北京市海淀区急救医疗服务中非急救运转服务的现状

岳滨 任宁娟 吴立文 杨爱松

医疗转运任务在我国主要是由城市急救医疗指挥中心即“120”负责，《院前医疗急救管理办法》规定，急救中心(站)和急救网络医院不得将救护车用于非院前医疗急救服务[1]。我国的120主要承担急危重症和灾害事故患者的急救、监护、转运及重大活动的医疗保障等院前医疗急救任务[2]。随着我国人口老龄化的加速，医改分级诊疗的实施，国民经济水平持续增长，公共卫生事件及意外伤害事件发生率的升高，无疑加大了市民对于医疗救援服务的需求。国内外对医疗转运的研究，主要集中在院前急救领域，缺乏对非急救转运(non emergency transport)市场的关注，我国医疗转运体系也尚未覆盖非急救转运。近年急救资源被非急救转运占用的现象严重[3]，非急救转运服务功能的缺乏是我们需要探讨解决的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集北京市海淀区医学救援中心2016年1月至2018年12月的派车数据。

1.2 研究方法 分别对2016、2017和2018年该急救中心的出车情况进行汇总分析，包括出车总数、非急救转运总数、危重救治及空驶数的份额指标比较；另外，针对于非急救转运的派车数据进行深入挖掘，调查其用车的背景信息，按照不同的转运目的(包括康复出院、转院、放弃治疗回家)进行比较分析。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 海淀区急救中心派车数据 2016至2018年非急救转运占比分别为63.3%，59.06%和62.02%；危重救治占比分别26.83%，30.43%和29.42%；空驶率为9.87%，10.51%和8.56%。近三年来的非急救转运车次占比呈现出先下降后上升的变化趋势；相比于2016年，2017年的非急救转运车次占比显著下降(χ2=90.304，P=0.000)；相比于2017年，2018年的非急救转运车次占比显著上升(χ2=49.985，P=0.000)；2018年与2016年的非急救转运车次占比相比是显著下降的(χ2=8.593，P=0.003)。见表1。

2.2 非急救转运服务量 非急救转运主要涉及到康复出院、转院及放弃治疗回家，其中转院的需求量最多，2016至2018年占比分别为63.22%，63.80%和65.92%；其次是放弃治疗回家的患者，占比分别为32.78%，30.50%和27.88%；康复出院占比分别为4.00%，5.70%和6.20%。经统计学检验，近三年的非急救转运的服务类型中以康复出院和转院为目的的占比在不断的上升；而以放弃治疗回家为目的的占比在不断的下降。见表2。

表2 非急救转运服务量(按转运目的分类)

3 讨论

3.1 非急救运转服务的现状分析 外部环境随着我国生活条件和就医条件的进步，跨省市就医现在非常普遍；非急救转运的市场需求越来越多。据统计，2015年广州三家大型三甲医院非急救转运出车比例高达63.6%[2]；2010年上海市医疗急救中心统计其非现场急救业务占30%左右[4]；2015年南京市急救中心非急救转运出车比例为60%，因急救资源被占据，10%左右的危重症患者无法在第一时间呼叫到救护车[3]。因此，非急救转运市场需求量大，该问题急需解决。2016年、2017年、2018年出车总数分别为21 739次、26 721次和28 082次，其中非急救转运分别为13 760次(63.30%)、15 782次(59.06%)和17 415次(62.01%)。非急救转运情况主要包括康复出院、转院和放弃治疗后回家，其中康复出院平均占比为5.3%，转院平均占比为64.31%，放弃治疗后回家平均占比为30.39%。内部环境主要包括非正规救护车问题，重医疗轻服务问题及非急救转运需求量大、难度大。非正规救护车人员多数无医疗服务资质，且无收费标准，随意要价，暴力经营，本质上不属于救护车，具有较大安全隐患。据广州市某医院问卷调查结果显示，患者对其非急救转运服务满意度较低，究其原因，与院方对非急救转运的重视与否、竞争意识和服务意识差有关[5]。调查问卷结果显示该医院重视医疗技术领域成果，但忽略了医疗服务[5]。因此，后续应开展北京市海淀区急救中心非急救转运服务患者问卷调查，以明确我院在非急救服务方面改进的方向。近3年北京市海淀区急救中心平均非急救转运占比约为60%，主要涉及出院、转院(下转)、接送行动不便患者就诊、非急症患者就诊、取血、放弃治疗回家等，本急救中心配备的急救车在满足以上需求的同时会导致急救车辆相对不足，因此医院自行承担非急救转运任务难度较大。

3.2 改进对策 近3年，北京市海淀区出车数据中显示必需医生治疗、抢救的病例占出车总数的28.89%；没有治疗、不需要医学干预的用车占61.46%；空驶车次占9.65%。不需要医学干预的呼叫人群占呼叫总量的2/3。而我们中心配备的急救车运送这一部分呼叫者，占用了有限的急救资源，造成急救车辆相对不足。如果能解放上述急救资源,就能在不增加急救站点的情况下增加了待岗的急救车辆，提高了救治效率。新医改方案提出要形成多元化的投资主体及投资方式多样化的办医体制，因此要借助社会力量构建区别于120急救系统、规模化、市场供需调节的非急救转运体系，以解决120救护车承担繁重的非急救任务问题[6,7]。将非急救转运服务专线设置在120急救服务专线上，市民可根据需求自主选择。120急救服务响应速度快、急救设备齐全、医护标准高、收费标准低，负责市内院前急救；非急救转运服务响应速度慢、设备简单、医护标准低、收费标准高，可以跨省市转运。

3.3 构建非急救呼车APP 借助日趋成熟的互联网系统，构建非急救呼车APP和医疗APP，APP对接居民健康档案或医院电子病历系统，简化约车过程，降低出错率。运行模式简述：(1)接入平台：非紧急运转用车平台(非紧急医疗服务平台)负责接听任务，接受预定服务，下派预约任务；(2)非紧急运转用车服务与社区卫生服务中心相关连，因为社区卫生服务中心是我国卫生服务的基础，掌握着居民的健康档案，了解居民的身体情况，也可在社区卫生服务中心预约非紧急运转用车服务，方便快捷，社区医师能及时知晓病情，有利于治疗的衔接；(3)由卫生行政部门和相关部门及行业协会制订准入标准、行业规范等监管文本，并监督。APP平台应实行实名制，让救护车服务置于阳光下，接受大众监督，在约束患者家属不良行为的同时，减少非正规救护车的生存空间，为患者提供选择优质服务的机会，提升用户体验。

3.4 应明确医院与非急救转运机构责任 作者通过查阅相关文献发现德国区域中心统一调度，其区分为BLS(非急无医疗人员)和ALS(紧急有医疗人员)，BLS到达后区域中心跟踪决定是否增派医护人员。美国采用警、消、医三车联动，区域中心协调优先级，非急需求主要由院前急救服务中心承担，院前中心一半以上由私立机构、志愿者组成。英国全部输送服务由急救中心负责，区分紧急、非急服务由专门的监督车辆协调优先级。日本每百万人口一个急救中心，分三级病情，非急需求占80%，绝大多数非急由警车承担。分析以上国外的经验，德国的做法最为合理和高效，美、英、日的做法则更依靠数量的优势。最值得我们借鉴的，是这些国家都有着严格的级别区分，制定区分标准则有坚实的法律保障。结合国外先进经验及卫计委关于“社会资本进入医疗服务领域”的相关政策要求，我们认为北京分离急救用车和非急救转运，尝试将社会资本引入非急救转运服务领域，需规范第三方提供非急救转运服务可能会增加医疗纠纷的风险[8]，为此，需规范《患者转运服务协议书》签署制度，医院应承担由于病情误判或与合作机构交接疏漏引起的风险，第三方合作机构承担转运途中的转运风险，如果是转运途中医护人员操作不当引起的风险应由第三方承担。

3.5 政府应加大非急救转运业务向社会资本开放的力度 新医改中政府鼓励非公医疗卫生机构发展，鼓励社会资本发展医疗事业，形成多元化、多样化的办医体制[9-12]。政府鼓励社会资本参与非急救转运服务，实现急救与非急救业务的分离，借助社会力量建立规模化、市场调节的非急救转运体系，明确其业务范围，将符合条件的机构纳入APP转运机构名单，定期接受卫生管理部门监督检查及技术指导。非急救转运服务向社会资本开放后，可解决120承担的非急救转运问题，也可从根源上压缩非正规救护车的生存空间[13]。批准足够数量的社会机构参与非急救转运，防止行业垄断，加大市场竞争，促进非急救转运行业服务质量的提高[14,15]。

3.6 加强救护人员培养力度 政府应当加强医科类高校、卫生学校、医院等加大医疗救护人员的培养力度，逐步建立晋升考评体系，定期安排非急救转运人员到各级医院学习进修，鼓励更多年轻医护人员投身非急救转运行业。让医生和护士从非急救转运体系中脱离出来，将更多精力投入到院前急救和诊治工作中。

3.7 做好非急救转运宣传工作 群众对非急救转运服务知晓率较低，政府可通过报纸、电视、网络、广告等方式加大宣传，让更多群众知晓、认可并主动使用非急救服务。