乳腺断层合成与全数字化乳腺摄影对乳腺结构扭曲的诊断效果比较

凌 利, 姜津津, 卞方云, 季亚平

(扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州, 225002)

原发性乳腺结构扭曲是指在除外乳腺术后改变、感染、外伤等原因以外的所有在乳腺X线摄影上表现为局部结构扭曲的病变[1]。乳腺结构扭曲是诊断乳腺癌的一个重要间接征象，若排除局部的手术和外伤及炎症史，结构扭曲可能是恶性病变的征象，应采取临床切除或活检[2]。目前临床公认全数字化乳腺摄影(FFDM)技术是乳腺疾病的首选检查方法，但FFDM得到的是二维图像，因腺体组织的重叠，特别是在致密性乳腺中对结构扭曲病变的显示及良恶性判断有一定局限性。乳腺断层合成(DBT)技术获取的是三维图像，能有效解决腺体组织与病变的重叠问题[3-4], 对病变的观察更加直观。DBT能提高致密性乳腺内肿块的检出率，同时能更好地显示肿块边缘、病变周围结构扭曲，能够提高乳腺病灶的显示及诊断效能[5-6]。近年来，中国已有部分医院开始应用DBT技术，但尚未普及，目前关于DBT技术应用于乳腺结构扭曲病变的研究不多。本研究比较了FFDM及DBT两种检查方法对乳腺结构扭曲病变的诊断价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2019年6月扬州市妇幼保健院收治的经DBT及FFDM诊断为乳腺腺体结构扭曲并有手术病理结果的132例患者的资料，其中单纯结构扭曲47例，伴肿块结构扭曲85例。纳入标准: ① DBT联合FFDM共同诊断; ② 表现为结构扭曲病变，包括单纯结构扭曲及伴肿块的结构扭曲(不以肿块为主); ③ 病例具有病理检查结果。排除标准: ① 患者既往有手术史及明确外伤史，因手术及外伤致结构扭曲; ② FFDM单独发现乳腺腺体结构扭曲而DBT未观测到的患者。所有患者均为女性，年龄29～74岁，中位年龄45岁。

1.2 仪器与方法

使用Mammomat Inspiration乳腺全数字化X线断层摄影系统，患者均拍摄双乳头尾位及内外斜位，每次摄影X线管球在25 °范围内旋转，每旋转1 °, 低剂量曝光1次，得到一系列层厚为1 mm的DBT断层图像，利用乳腺摄片系统自带软件，对断层图像重建融合出FFDM图像。

1.3 图像分析

本研究为回顾性分析, 132例病例由1名副主任医师/主任医师以及1名高年资主治医师共同阅片，先对FFDM 图像进行阅片，间隔2周后再对DBT图像进行阅读，当遇到诊断不一致时，由2名阅片医师商讨决定。采用SPSS 21.0软件进行分析，利用卡方检验对两种检查方法进行比较,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果

单纯结构扭曲47例中，病理证实恶性病变19例(其中浸润性导管癌 8例、导管原位癌6例、小叶原位癌2例、浸润性小叶癌2例、黏液癌1例)，良性病变28例(其中乳腺腺病合并纤维瘤7例、乳腺腺病合并乳腺囊肿5例、乳腺腺病合并导管内柱状上皮化生2例、乳腺腺病6例、导管内乳头状瘤4例、乳腺硬化性腺病3例、乳腺积乳囊肿合并纤维性腺病1例)。伴肿块的结构扭曲85例中，恶性病变56例(浸润性导管癌 41例、浸润性小叶癌7例、黏液癌4例、导管原位癌2例、恶性叶状肿瘤1例、小管癌1例)，良性病变29例(其中纤维腺瘤12例、乳腺腺病合并纤维腺瘤10例、乳腺腺病合并乳腺囊肿6例、肉芽肿性小叶炎伴陈旧性出血1例)。

2.2 DBT与FFDM对致密性和非致密性乳腺腺体结构扭曲的检出率及分类

FFDM与DBT对结构扭曲病变的诊断参照美国放射学会2013年颁布的第5版乳腺影像报告及数据系统(BI-RADS)进行分类，将 3类及4a类诊断为阴性, 4 b及以上诊断为阳性，同时将极度致密性及不均匀致密性乳腺归入致密性乳腺，将脂肪型及少量纤维腺体型归入非致密性乳腺。132例患者中，致密性乳腺89例(67.4%), 非致密性乳腺43例(32.6%)。FFDM对结构扭曲病变在致密性乳腺中的检出率为77.5%(69/89), 低于DBT的检出率100.0%(89/89), 差异具有统计学意义(P<0.01)。FFDM和DBT对结构扭曲病变在非致密性乳腺中的检出率分别为95.3%(41/43)和100.0%(43/43), 差异无统计学意义(P>0.05)。按BI-RADS分类，FFDM的4b及以上分类占70.0%(77/110), 较DBT的63.6%(84/132)更高，考虑原因可能为将伴肿块结构扭曲病变混入其中，FFDM在发现肿块伴结构扭曲时更倾向于恶性病变，见表1。

2.3 FFDM与DBT对伴或不伴肿块结构扭曲的良恶性判断与病理结构对照

FFDM未检出的22例结构扭曲中, 5例恶性病变均为单纯结构扭曲, 17例良性病变包括单纯结构扭曲9例、伴肿块结构扭曲8例。在单纯结构扭曲中, DBT与FFDM的诊断敏感度分别为63.2%(12/19)与28.6%(4/14), 差异有统计学意义(P<0.05); DBT的特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为57.1%(16/28)、50.0%(12/24)及69.6%(16/23), 高于FFDM的特异性52.6%(10/19)、阳性预测值30.8%(4/13)及阴性预测值50.0%(10/20), 但差异无统计学意义(P>0.05)。在伴肿块结构扭曲中, DBT的诊断特异度69.0%(20/29)、阴性预测值80.0%(20/25), 均高于FFDM的诊断特异度28.6%(6/21)、阴性预测值46.2%(6/13), 差异有统计学意义(P<0.05)。DBT对单纯结构扭曲的诊断准确率59.6%(28/47)及伴肿块结构扭曲病变的诊断准确率83.5%(71/85), 分别较FFDM的42.4%(14/33)、71.4%(55/77)有所提高。见表2。

表1 DBT与FFDM对乳腺腺体结构扭曲的BI-RADS分类比较 [n(%)]

DBT: 乳腺断层合成; FFDM: 全数字化乳腺摄影; BI-RADS: 乳腺影像报告及数据系统。

表2 DBT与FFDM对伴或不伴肿块结构扭曲的良恶性判断与病理结果对照

2.4 典型病例

典型病例1: 女, 37岁，右乳浸润性导管癌Ⅱ级, FFDM未见明显异常, DBT图像示右乳头后方中部腺体结构扭曲，见图1。典型病例2: 女, 53岁，右乳浸润性小叶癌Ⅱ级, FFDM示右乳上方非对称性致密影, DBT图像清晰显示右乳上方腺体结构扭曲，见图2。

3 讨 论

乳腺癌的4大征象包括肿块、钙化、结构扭曲及非对称性致密影，结构扭曲约占乳腺X线异常的6%[7]。BI-RADS将结构扭曲定义为正常乳腺结构扭曲但无明显肿块影，包括从一点发出的毛刺状病变和局限性实质边缘的回缩或变形[8], 本研究将伴肿块结构扭曲病变也纳入讨论范围，但在进行敏感度及特异度等分析时分组予以讨论。

A. 右乳FFDM图像; B. 右乳DBT图像图1 右乳浸润性导管癌Ⅱ级患者FFDM与DBT图像

A. 右乳FFDM图像; B. 右乳DBT图像图2 右乳浸润性小叶癌Ⅱ级患者FFDM与DBT图像

FFDM是乳腺普查的首选，立体的乳房组织显示在二维图像上，一方面使病变组织与正常腺体组织重叠，病变周围的腺体组织会部分遮盖或隐藏病变，导致假阴性，使检查的敏感度降低；另一方面，正常腺体组织的互相重叠，在二维图像上也有可能接近于病变组织，增加了假阳性，降低了特异度。DBT技术的出现，有效解决了FFDM的不足，实现了三维成像，减轻了乳腺组织的重叠效应。DBT能提高病变检出率、诊断准确率以及敏感度、特异度[9-11], 降低召回率和减少不必要活检[12]。本研究132例乳腺结构扭曲病变中，致密性乳腺有89例, FFDM仅检出其中69 例, FFDM技术对致密性乳腺中结构扭曲病变的检出率显著低于DBT, 与徐姝等[13]结论一致。在非致密性乳腺中，因本身纤维腺体较少，两种检查方法对病变本身显示均较好，差别不大。在对结构扭曲病变进行分类时, FFDM更多倾向于4 b及以上分类，究其原因。可能是本研究在选择病例时将伴肿块病变同时纳入其中, FFDM发现肿块伴周围腺体结构扭曲，更多考虑为恶性病变，而DBT能更清晰地显示肿块边缘及形态，降低了假阳性。

在单纯性结构扭曲中, FFDM的诊断敏感性仅为28.6%, 低于徐姝等[13]报道的66.7%, 原因可能是样本纳入标准不同，本组47例仅为单纯结构扭曲，并不包括肿块、钙化等相关因素。FFDM对单纯结构扭曲的阳性预测值(30.8%)及诊断准确率(42.4%)均不高，诊断时，在不伴肿块及钙化等结构扭曲时, FFDM不能对病变进行内部结构的观察，对恶性病变诊断信心不足，多考虑为4a类病变。DBT对单纯结构扭曲病变的诊断敏感提高到63.2%, 朱薇萍等[14]认为单纯结构扭曲病变的良恶性与病灶中心密度及伴随情况相关, DBT技术一方面排除了周围腺体结构的重叠干扰，另一方面也能对结构扭曲病变进行分层观察，清晰显示病变中心密度及更好地观察腋下淋巴结、乳头回缩、皮肤增厚等情况，提高了诊断敏感性及诊断时的自信心。

DBT与FFDM对伴肿块结构扭曲病变的诊断敏感性及阳性预测值大致相仿，在特异性(69.0% VS. 28.6%)及阴性预测值(80.0% VS. 46.2%)方面则DBT价值更高(P<0.05)。FFDM图像因周围正常腺体的遮挡与重叠，使肿块的边缘不清、变模糊，在视觉上就提高了BI-RADS的分类级别，更容易将良性病变诊断为恶性。本组FFDM发现21例良性病变中误诊15例，其中12例为纤维腺瘤边缘模糊或呈分叶状, 2例多个小纤维腺瘤融合成分叶状肿块, 1例肉芽肿性小叶炎伴陈旧性出血表现为肿块形态不规则、边界不清晰。1 mm层厚的DBT图像能更清晰地显示病灶，更准确地进行BI-RADS分类，降低误诊率。

DBT技术减少了重叠腺体组织的影像，同时也增加了拍摄时的辐射剂量, Michell MJ等[15]研究认为，对于一个标准乳腺, FFDM技术摄影时的腺体所受剂量范围为1.37～1.57 mGy, 而DBT技术成像时为1.66～1.90 mGy, 辐射剂量有所增大，如考虑到FFDM会因诊断效能低而发生复诊, DBT更适用于临床触诊阳性的患者，同时可通过拍片时对乳房适当增加压力使腺体压缩、厚度变薄，使曝光剂量较少[16]。本研究FFDM图像为DBT薄层图像通过软件系统融合而成，避免了二次曝光，符合伦理学要求。本研究尚存在一定局限性: ① 乳腺结构扭曲病变的诊断没有金标准，以FFDM联合DBT发现病变有一定片面性; ② 纳入病变时去除了FFDM单独发现乳腺腺体结构扭曲而DBT未观测到的患者，使FFDM对病变检出的假阳性不能做出统计; ③ 没有与MRI及超声图像进行对比分析，形式较单一。

综上所述, DBT较FFDM能更清晰地显示结构扭曲病变的内部结构、周围情况，提高了诊断效能，条件允许的医院应尽量采用FFDM结合DBT共同观察结构扭曲病变，既能得到薄层图像研究病灶细微结构，也能通过三维立体图像观察病灶整体。