原发性系统性淀粉样变病一例

赵承磊，王 娟，杨希川，游 弋

临床资料

患者男，49岁，因胸背部红斑、瘀斑1年余，于2018年10月就诊。1 年余前，患者无明显诱因出现颈部、胸部、背部、双前臂点状、片状红斑，摩擦及搔抓后易糜烂，并出现瘀点、瘀斑。患者既往体健，否认特殊个人史、家族史。体格检查：体型消瘦、生命体征正常，全身浅表淋巴结未扪及。舌体无增大，心肺正常，肝脾肋下未及肿大。皮肤科情况：颈部、胸部、背部及双前臂可见点状、片状红斑、瘀点及瘀斑，瘀斑压之不褪色，部分表面轻度糜烂（图1）。口腔黏膜、眶周、腋下、脐窝、肛门生殖器均正常。胸部皮损组织病理示：表皮轻度增生肥厚，真皮内可见团块状嗜伊红无结构物质沉积，部分沉积在毛囊及血管周围（图2a，2b）。刚果红染色提示真皮浅层及真皮毛囊血管周围无结构团块物质沉积（图2c，2d）。骨髓穿刺：多发性骨髓瘤。诊断：原发性系统性淀粉样变病。患者因个人原因，拒绝进一步实验室检查及治疗。

图1 原发性系统性淀粉样变病患者颈部和胸部皮损

图2 原发性系统性淀粉样变病患者皮损组织病理

讨论

原发性系统性淀粉样变病（primary systemic amyloidosis，PSA）是一种浆细胞异常增殖导致的疾病，其特征是淀粉样蛋白沉积在机体、器官和组织中[1]。也称为 AL（Immunoglobulin light-chain）淀粉样变病，是最常见的系统性淀粉样变病，其特征是在靶器官中沉积了一种折叠的B细胞克隆产生的轻质链[2]。PSA的患者多出现在45岁以上，平均发病年龄为67岁，男性患者多于女性患者（57%）[3]。最常见的皮肤损害包括瘀点、瘀斑，系由淀粉样蛋白沉积在血管壁使血管脆性增加导致，可自然发生，也可以由轻微外伤引起，尤其好发在皮肤皱褶处，以眼睑及眶周的皮损具有特征性。此外，患者还可以出现肤色或蜡样琥珀色坚硬丘疹、结节和斑块，表面光滑发亮，且常常呈出血性。患者皮肤脆弱、紧张，少数可发生皮肤和黏膜大疱，且常为血疱，愈后可留瘢痕和形成粟丘疹[4]。头发可弥漫性脱落或斑状脱落。其他症状包括疲劳、体重减轻。典型症状有腕管综合征、巨舌、肝大及水肿。PSA的临床表现取决于器官受累程度，单器官损伤较少见，多为多器官损伤。症状典型的患者常伴有巨舌症，眶周紫癜，下颌下腺肿胀。但部分患者临床表现不明显，无眶周与身体其他部位的典型皮损，容易漏诊[5]。多器官的受累常与皮肤损害伴随发生，72%患者出现肾脏受累，继而可出现蛋白尿，超过50%患者表现为肾病综合征；63%患者出现心脏受累，可出现心力衰竭、室壁增厚等；26% 患者出现肝脏受累 ，还有部分患者出现周围神经或自主神经受累等[3]。患者血清或尿蛋白电泳中有单克隆蛋白（M蛋白），13%～26%的PSA患者伴多发性骨髓瘤[6]。

PSA具有复杂多样的临床表现，组织病理学检查表现为真皮及皮下组织淀粉样物质沉积。沉积在血管壁可导致红细胞外溢，还可以沉积在毛囊、汗腺等附属器周围，苏木精-伊红（hematoxylin-eosin staining，HE）染色淀粉样物质为无定形嗜伊红物质，结晶紫染色为紫红色，用刚果红染料染色后，红色染色的淀粉样蛋白沉积物在偏振光下变成绿色[7]。

最近10年，随着蛋白酶体抑制剂等新型药物和自体造血细胞移植（autologous hematopoietic cell transplantation，autoHCT）巩固治疗等新型疗法的应用，晚期PSA患者的治疗效果有所改善。美法仑依然是前期PSA患者的首选用药，硼替佐米也在临床上被证实对PSA患者产生快速血液学反应具有良好的效果。PSA具有多器官易受累，病情重，进展快，治疗困难，病死率高等特点，应早期诊断，及时干预，所以提高临床医生对PSA临床表现的多样性与独特性的认识至关重要[8]。

本例患者皮损仅表现为颈部和胸部片状红斑、瘀点、瘀斑，伴轻度糜烂，无明显眶周皮损，未见巨舌，临床表现易漏诊。组织病理学检查表现为明显的淀粉样蛋白沉积在真皮毛囊及血管周围，骨髓穿刺为多发性骨髓瘤，诊断PSA明确。伴发多发性骨髓瘤的PSA患者可以通过造血干细胞移植延长生存期[7]。临床及组织病理上考虑PSA应完善系统检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心肌酶谱、血清蛋白电泳、尿本周氏蛋白、骨髓穿刺、心电图等相关检查。