手法整复小夹板中立板外固定治疗儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折临床观察∗

刘枝城 袁荣霞 董 霞 赵 纯 谢正虎 江继君 刘兴坤（四川省骨科医院，四川 成都 610041）

儿童尺桡骨远端骨折是儿童常见骨折之一，其中“背靠背”骨折在骨科急诊尤为常见。采用手法整复小夹板中立板外固定及合理的功能锻炼，预后较好，如处理不当，会引起腕关节和前臂功能不同程度受限，影响患儿的生活质量［1］。笔者近年来采用手法整复小夹板中立板外固定治疗儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：尺桡骨远端“背靠背”骨折诊断参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》［2］（ZY/T001.9-94）。纳入标准：符合上述诊断标准；闭合性损伤；年龄≤14岁；骨折受伤时间＜14 d；经本院医学伦理委员会批准；能接受本医院所提供的治疗方案，自愿签订知情同意书；能积极配合完成临床观察。排除标准：粉碎性骨折、多发骨折，尤其同一肢体多发骨折者；复位后骨折不稳定易移位、小夹板固定不可靠需改用更可靠固定方式者；病理性骨折、合并有神经、血管损伤者；合并严重内外科疾病者。

1.2 临床资料 本组131例患者均为本院急诊科2014年6月至2016年12月接诊的儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折患者，其中男性106例，女性25例；年龄12个月至13岁，中位数10岁；病程1～20 h，中位数6 h；左侧87例，右侧44例。

1.3 治疗方法 1）手法整复及外固定。10岁及以下的患儿不采用麻醉，10岁以上的患儿由本院麻醉师给予臂丛神经阻滞麻醉，麻醉生效后，患者取坐立位，术者及助手立于患侧，将患者肩关节外展90°，屈肘90°，前臂旋前位。近端助手握住患肢前臂近端，远端助手握患肢大、小鱼际，顺势牵引，术者先纠正侧方移位或旋转移位，然后两拇指指腹抵按远折端的背侧，其余四指环抱近折端掌侧，维持牵引下，两手拇指用力向掌侧按压远折端，加大掌侧成角，拇指感到骨折远端向掌侧滑动，当骨折断端骨皮质对顶后，立即反折，反折同时双手拇指向下按压远折端，其余四指上提近折端，纠正重叠移位。一般桡骨复位成功后尺骨即可自行复位。维持骨位下，顺着骨干触摸断端，若没有明显的台阶感，说明复位成功。然后顺势牵拉各手指，理顺患侧的肌肉、肌腱。整复完成后，用棉垫将前臂包裹，依次放置远折端背侧斜口垫及背侧夹板、近折端掌侧平垫及掌侧夹板、桡侧夹板、尺侧夹板，调整小夹板松紧度，用中立板将前臂固定于中立位，前臂悬吊带屈肘90°位固定。固定完成后观察伤肢端血循、感觉、活动等，若无异常，马上行X线检查，了解复位效果，复位后第4日、第11日、第21日、第28日复查，确定骨折是否移位，外固定是否松动，肢端循环、感觉有无异常。2）药物治疗。根据骨折3期分治原则，早期以活血化瘀，消肿止痛治疗为主，口服院内制剂玄胡伤痛片（川医制字Z20080007），每日3次，每次1片；创伤消肿片（川药制字Z2008088），每日3次，每次1片；中期以和营生新，接骨续损治疗为主，口服院内制剂归香正骨丸（川药制字Z20080003），每日3次，每次2 g；后期以壮筋骨，养气血治疗为主，口服院内制剂双龙接骨丸（川药制字Z20080026），每日3次，每次2 g；6岁及以下儿童不用口服药物。3）功能锻炼。整复完成后即可开始行患侧指间关节、掌指关节屈伸活动。1周后增加肩关节屈伸、内收、外展、上举及肘关节屈伸锻炼，4周后复查X线片，有骨痂生长则可去除小夹板、中立板外固定，循序渐进进行前臂旋转、腕背伸、掌屈锻炼［3-4］。

1.4 疗效标准 参照Dienst腕关节功能评估标准［5］评定。优：腕关节无疼痛，功能活动正常，握力正常，腕关节掌屈或背伸活动受限＜15°。良：腕关节偶尔疼痛，功能活动与握力基本正常，腕关节掌屈或背伸活动受限≥15°，＜30°。可：腕关节经常疼痛，功能活动与握力减弱，腕关节掌屈或背伸活动受限≥30°，＜50°。差：腕关节持续疼痛，功能与握力明显减弱，腕关节掌屈或背伸活动受限＞50°

2 结果

本组131例儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折，其中128例1次整复成功，3例2次整复成功。复位后复查X线片均提示骨折对位对线较好。4 d后复查，1例再次出现移位，经再次复位、小夹板中立板外固定后未出现移位，经过6～12个月随访，均达到骨性愈合。本组病例131例，优97例，占74.05%；良31例，占23.67%，可3例，占2.29%；差0例，有效率100%。典型病例影像资料见图1。

3 讨论

儿童尺桡骨远端骨折在临床上常见，在儿童骨折中的发生率为17.48%，占上肢损伤的21.56%。在临床上，由于前臂连接着屈伸和旋前、旋后的肌群，因此，尺桡骨远端骨折容易造成重叠和成角以及旋转侧方等移位。目前，手法治疗儿童尺桡骨双骨折成为临床上主要的治疗方法之一［6-7］。

图1 儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折治疗前后X线片

儿童前臂肌肉柔嫩，旋前方肌可将尺桡骨远端联合在一起，复位时可将尺桡骨远端当成一个整体，如果将桡骨远折端精准复位，尺骨远折端也即随之复位［8］。儿童骨折塑形能力强，儿童尺桡骨远端骨折经手法整复及有效的外固定后，很少发生错位，并且无手术风险及相应的手术后遗症，不影响骨骼的生长发育，不影响前臂的功能活动。治疗尺桡骨远端骨折的目的是达到解剖复位，恢复关节的功能活动。若治疗方法不当，则会出现患肢肌力下降，功能活动受限，严重时影响骨骼的生长发育。桡骨近端的旋后畸形不得大于30°，尺骨远端的旋转畸形不得大于10°，尺桡骨的成角畸形不得大于10°［9-11］。

儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折以横形和短斜形多见，骨折端重叠、向桡背侧移位，单纯采用牵引按压手法，复位效果不佳［12］。儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折需要纠正短缩、旋转侧方移位，尤其要纠正短缩和旋转移位。虽然儿童骨骼塑形能力强，但是短缩、旋转畸形是必须要纠正的。根据受伤过程，应选择合适的复位手法，折顶手法在整复儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折过程中，遵循“逆创伤机制复位”的原理，疗效确切［13-14］。骨折复位成功经有效的固定后，即进行患肢的握拳运动；待有效骨痂生长后去除外固定，循序渐进地进行腕关节屈伸、前臂旋转、肘关节屈伸等锻炼［15］。手法整复小夹板中立板外固定、合理的药物治疗配合个性化的功能锻炼，不但能有效地固定骨位，消肿止痛，还能通过肌肉的收缩调整移位，舒筋活络，有效地防止肌肉萎缩、关节僵硬。遵循中西医结合治疗骨折中“筋骨并重、动静结合、内外结合”的原则［16］。

我们采用手法整复小夹板中立板外固定治疗儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折，遵循“逆创伤机制”，欲合先离。首先加大成角，让骨折断端对合后，再反折，减少因骨折复位带来的二次损伤，判断骨折断端骨皮质是否对合是复位此类骨折的重点和难点，反复多次的对顶反折会加重损伤，严重时会损伤血管、神经。所以在复位前我们应了解病史，仔细阅读X线片，做到心中有数，复位时加大成角至90°，可使骨折断端滑动至对合，随即反折即可。复位后，对患侧手指、腕关节、前臂用理筋手法，使得筋腱归位，筋骨并重。儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折复位的关键是纠正短缩和旋转移位，复位成功后，有效的外固定也需要防止骨折再次出现短缩和旋转移位。复位成功后，在维持骨位下，根据骨折移位方向放置压垫及小夹板，可以有效地稳定骨折断端，防止短缩移位，中立板将前臂固定在中立位，禁止前臂旋转运动，有效地避免旋转移位，将小夹板和中立板有机结合，可以防止骨折再次出现短缩和旋转移位。同时指导患者进行患侧关节进行功能锻炼，坚持功能活动贯穿始终，防止功能障碍，动静结合。根据骨折3期分治原则，给予患者内服合理的药物，内外结合。有效的外固定、个性化的功能锻炼及合理的药物治疗能取得良好的疗效，在整个治疗过程中体现“动静结合，筋骨并重，内外结合，医患合作”的思想。

综上所述，运用手法整复小夹板中立板外固定、个性化的功能锻炼及合理的药物治疗儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折，疗效满意。