TVT-O手术与A-JUST手术治疗女性压力性尿失禁的临床疗效研究

冯庆兴，李 倩，曹全富，胡翠芳

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）称张力性尿失禁，其典型症状是腹压增加下不自主溢尿，常伴有尿急尿频，严重影响患者生活质量[1]。中老年妇女是压力性尿失禁的高发人群。国内一项调查研究显示，我国60岁及以上女性SUI的发病率为12%～34%，其中15～64岁女性占女性总尿失禁的61%，发病率随年龄增大逐渐升高[2]。目前，临床上可采用手术和非手术两种方案治疗SUI，从远期疗效来看，手术治疗效果更为确切。经闭孔无张力阴道悬吊术（trans-obturator tension-free vaginal tape，TVT-O）目前被认为是治疗女性SUI的标准术式，有着较好的临床效果[3]。近年来，单切口可调节悬吊带术（adjustable single-incision sling，A-JUST）逐渐在临床上推广，疗效同样得到肯定[4]。但关于两种术式的疗效是否存在差异、术后患者生活质量改善是否明显等问题研究尚少，因此，这两种术式的对比研究对女性SUI资料的临床决策有着一定的指导意义。笔者选取2014年5月—2016年12月在我院确诊为SUI的157例女性患者为研究对象，收集临床资料并定期随访，对比两种术式治疗SUI的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年5月—2016年12月就诊于我院、确诊为SUI并住院行手术治疗的女性患者157例，随机分成两组实施TVT-O手术或A-JUST手术，其中TVT-O手术组80人，年龄38～75岁，平均（52.4±5.2）岁，病程0.5～9年，平均（4.5±1.2）年；分娩1～5次，平均（2.1±0.8）次。A-JUST手术组77人，年龄35～77岁，平均（51.9±6.1）岁；病程0.8～11年，平均（4.8±1.5）年；分娩1～6次，平均（2.2±0.9）次。两组患者术前均通过棉签试验、压力诱发试验、膀胱颈抬举试验确诊为SUI，结合病史、尿动力学检查排除充盈性尿失禁、急迫性尿失禁、神经系统疾患、尿道憩室等原因引起的尿失禁。

1.2 手术方法

1.2.1 TVT-O术 患者采用椎管内麻醉后，取截石位并留置尿管，取尿道外口上方2 cm水平位置双侧大腿皮肤内侧褶皱处（即内收肌内侧缘）作为聚丙烯网状吊带的穿出点，于阴道前壁中段切开约2.0 cm长纵行切口，45°斜向外上方分离阴道壁与尿道间隙，将导引器插入间隙，将弧形筋膜穿刺器连接上吊带一端的牵引线后经上述间隙依次穿过闭孔膜、闭孔肌、内收肌内侧缘，于大腿内侧皮肤皱褶处穿出，同法处理对侧，调整吊带，适当收紧后剪除过长吊带，可吸收线间断缝合关闭阴道切口。术毕用碘伏纱块或无菌凡士林纱条填塞阴道压迫止血[5]。

1.2.2 A-JUST术 麻醉及体位同上，留置尿管。取生理盐水约30 mL注射至尿道阴道潜在间隙，在阴道前壁中段作一长约1 cm纵行切口，分离阴道壁至双侧耻骨降支，置入导引器，分别在10点及2点钟方向推动引导器固定锚栓，使针尖越过耻骨降支，平行转动手柄，推动固定锚栓穿过闭孔内肌和闭孔膜。推动引导器释放杆释放锚栓，沿置入路径反向撤出导引器；牵拉尿道下方吊带确认锚栓固定在闭孔肌上。调整吊带松紧，插入探针推进吊带锁锁住锚栓，取出探针，剪除多余吊带，吸收线缝合阴道切口[6]，阴道内填塞碘伏纱块或无菌凡士林纱条。

1.3 随访 所有患者术前均填写I-QOL问卷，I-QOL问卷包括行为限制问题8项，心理影响问题9项，社会障碍问题5项，将SUI对患者行为、心理、社交方面的影响进行量化，综合判断其生活质量，分数范围0～100分，分值越高，生活质量越高。所有患者均接受术后 1、3、6、12、24月的定期随访。

1.4 分析指标 讨论分析两种术式的手术时间、术中出血量、术后住院时间、尿管留置时间、大腿内侧疼痛例数，并比较TVT-O与A-JUST手术后1、3、6、12、24月的I-QOL评分，评估两种术式临床效果和远期并发症发生率。

1.5 统计学处理 使用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，两组样本之间一般计量资料比较采用独立样本t检验，分类统计资料比较采用χ2检验，两组患者疗效比较釆用非参数秩和检验；检验水准均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者术前年龄、病程、产次、体质指数、1 h尿垫重量均无显著差异（P＞0.05），表明两组患者术前一般资料和病情比较无明显差异，具有可比性，详见表1 。

2.2 两组患者围手术期情况比较 两组患者手术时间和术中出血量比较均无统计学差异（P＞0.05）。与TVT-O组相比，A-JUST组住院天数明显要少（4.2±1.5）天vs（6.3±2.1）天，差异有统计学意义（P＜0.05）。A-JUST组术后尿管留置时间明显要少于TVT-O 组（1.3±0.4）天vs（1.8±0.5）天，差异有统计学意义（P＜0.05）。A-JUST组5例患者术后出现大腿内侧痛，远低于TVT-O组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者的一般资料对比

表2 两组患者的围手术期情况

2.3 两组患者术后生活质量改善情况比较TVT-O组术前、术后1、3、6、12、24月 I-QOL评分分别为 27.3±5.4、31.4±4.7、65.6±7.1、90.8±8.1、91.0±8.5、92.5±7.9；TVT-O 组 术前、术后1、3、6、12、24月I-QOL评分分别为26.1±6.4、34.3±7.4、63.9±6.5、91.5±9.3、91.9±9.7、92.1±10.4，两组患者术后I-QOL评分分值均逐渐提高，表明患者术后生活质量得到逐步改善。同期比较，两组患者术前、术后I-QOL分值无显著差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者的术后生活质量改善情况（I-QOL评分）

2.4 两组患者术后临床效果和远期并发症情况 TVT-O组术后69例患者治愈，11例患者临床症状得到改善；A-JUST组术后68例患者治愈，9例患者临床症状得到改善；两组患者术后有效率（包括治愈率和改善率）均无显著差异（P＞0.05）。远期并发症发生率方面，TVT-O组患者术后3例病人出现排尿困难，3例发生漏尿，4例发生尿潴留；A-JUST组患者术后有2例病人出现排尿困难，5例发生漏尿，5例发生尿潴留；两组对比均无显著差异（P＞0.05），见表 4。

表4 两组患者手术效果和远期并发症

3 讨论

SUI是中老年女性常见的一种泌尿系统疾病，目前认为其病理机制包括膀胱颈及近端尿道下移，尿道黏膜的封闭功能减退，尿道固有括约肌功能下降，支配控尿组织的神经系统功能障碍等因素。此外，高龄、雌激素水平降低、过度肥胖、多次盆底手术、妊娠、分娩以及女性尿道较短等也是女性患SUI的高危因素。由于SUI具有发病具有很大的隐私性，往往造成患者社交障碍和心理负担，严重影响患者的身心健康。因此，临床上一直致力于提高SUI的疗效、改善患者生活质量、重建患者身心健康的研究。

笔者对比研究两组患者的围手术期情况发现，两组患者手术时间和术中出血量的比较差异无统计学意义，表明A-JUST手术与TVT-O手术都有操作简单、创伤较小、安全性高等特点。但与TVT-O组相比，A-JUST组的住院天数、尿管留置时间更短（P＜0.05）。两组的大腿内侧牵扯痛发生率差异同样有统计学意义（P＜0.05）。这主要是TVT-O术吊带穿过闭孔后再次穿出大腿内侧皮肤，穿刺通道长，手术损伤或压迫闭孔神经分支，或穿刺损伤大腿内收肌肌腱所致。由于闭孔神经走行的变异性存在，这一情况难以完全避免，但随着术后康复时间的延长可以逐渐改善[7]。而A-JUST术并未穿过闭孔外肌，穿刺通道短，对闭孔神经分支影响较小，且避免了内收肌肌腱的损伤，因此该组患者术后大腿内侧牵扯痛发生率更低且疼痛程度相对较轻。

SUI治疗的重点是关注患者的生活质量和症状的改善。I-QOL问卷具有较高的信度和效度，普遍用于SUI患者疾病评估。本研究发现，两组患者术前、术后1、3、6、12、24月 I-QOL评分呈逐渐增高趋势，表明随着术后康复时间延长，患者的生活质量逐步得到改善。同期两组间术前、术后I-QOL分值相比无显著差异（P＞0.05），这一结果表明A-JUST术和TVT-O术在改善患者生活质量方面效果相当。

本研究两组患者手术治愈率无显著差异（P＞0.05）。这一结果与辛星等[8]的研究结果一致。国外研究报道，A-JUST术后客观治愈率3月后为89.7%，6月后为91.4%[9]。Mostafa等[10-11]对69例女性SUI患者行A-JUST术，68例行TVT-O术，术后随访4～6月发现，A-JUST组主客观治愈率分别为85.5%和90%，TVT-O组主客观治愈率分别为91.2%和97%，两组患者主客观缓解率比较无显著差异（P＞0.05），继续随访至术后1年，两组患者主客观治愈率仍相当。TVT-O术后5年的主客观治愈率分别为81.3%～91.7%、76.5%～86.2%[6,12]，术后10年的主客观治愈率分别为 69%～97%、64% ～ 92%[13-14]，但因缺乏A-JUST术远期主客观缓解率资料未能进一步比较。

远期并发症方面，两组患者术后随访均出现排尿困难、漏尿和尿潴留并发症，并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05）。可见A-JUST手术和TVT-O手术同样适用于各种程度的SUI，且治疗效果明显。

综上，在治疗SUI方面，A-JUST手术与TVT-O手术治愈率相近，并发症发生率也基本相同，且治疗效果确切。因A-JUST手术具有住院时间短、留置尿管时间短、大腿内侧牵扯痛率低的优势，值得临床推广。由于本研究为回顾性研究，在研究对象选择上易发生选择偏移，下一步仍建议开展多中心的前瞻性研究以获得更为可靠的研究结果。