加味补中益气汤配合针刺治疗直肠前突术后的临床观察

李晓华，肖 彬，邢志勇，邵秋香

直肠前突(rectocele，RC)又称直肠前膨出，其临床常多出现便秘、排便不畅、排便不尽和肛门下坠等症状，其中便秘、排便不尽感最常见，多见于经产妇[1]。保守治疗效果较差，但手术虽然解决了其解剖异常，但其中气不足之本不能改善，患者仍有肛门下坠、便意感频繁的症状。2017年1月—2018年12月，河北省沧州中西医结合医院运用经肛吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR）后结合加味补中益气汤同时联合针刺治疗直肠前突60例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取符合纳入标准的RC患者120例。按照就诊的先后顺序，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各60例，均为女性。治疗组年龄29～65岁，病程3～7年，RC深度30～70 mm。对照组年龄31～64岁，病程4～9年，RC深度31～42 mm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 诊断标准 根据“便秘诊治暂行标准”[2]，具备以下3项指征即可明确诊断为RC。手术指征：有典型的临床表现；排粪造影有典型X线片表现；长期保守治疗无效半年以上；肠道传导时间在正常范围或仅轻度延长。根据“中医病证诊断疗效标准”[3]，表现为神疲乏力，纳食欠佳，排便困难，伴肛门坠胀及便意不尽感，大便日行数次，质稀软，但解时困难；舌淡，苔薄，脉弱。

1.3 治疗方法 对照组行STARR术，术后第3天给以补气升提、温阳通便中药组方口服：生黄芪30 g，白术12 g，升麻15 g，柴胡15 g，肉苁蓉12 g，何首乌12 g，火麻仁15 g，生地12 g，厚朴12 g，枳壳12 g，当归12 g。加水500 mL，武火煎煮，煮沸后文火煎煮15 min。共取汁200 mL，分2次口服，每日1剂。

治疗组行STARR手术后口服补气升提、温阳通便中药，同时结合针刺治疗。取穴：脾俞、胃俞、天枢、上巨虚、大肠俞、足三里。首先采取俯卧位，取1.5寸毫针，指切法进针，与皮肤呈45°角，得气后采用捻转补法及泻法，留针30 min后采用仰卧位。同法对天枢、上巨虚穴进行针刺。1次/d，7天为1个疗程。

1.4 疗效标准 根据1999年肛肠外科山东会议“便秘诊治暂行标准”及喻德洪《现代肛肠外科学》结合量化评分标准拟定。临床痊愈：症状、体征消失，排粪造影前突深度小于5 mm。显效：症状、体征基本消失，排粪造影前突深度减少12～15 mm。有效：症状、体征改善，排粪造影前突深度减少8～11 mm。无效：症状、体征无改善，排粪造影前突深度基本无改变。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后3个月随访，治疗组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术后1年随访，治疗组的总有效率仍高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗3个月后的临床疗效比较

表2 两组患者治疗1年后的临床疗效比较

3 讨论

RC多见于经产女性，约占女性功能性排便障碍性疾病的30%～60%[4]。其临床症状多表现为排便困难、肛门处堵塞感、排便不尽感，严重者需用手法助便。对于本病轻度患者，建议调整饮食，多食用含纤维素较多的新鲜蔬菜和水果，改变生活与排便习惯，加强运动等；中、重度患者需行药物或手术治疗[5]。

STARR术是意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，创伤小，术后恢复快，并发症少，适应了现代医学微创发展的方向[6]。STARR术能重构直肠中下端的直肠内解剖结构，有效降低直肠前后直径、恢复直肠顺应性。术后短期有效率为67%～94%[7-8]。STARR治疗虽然解决了直肠的解剖异常，但远期效果往往较差，患者容易再次出现肛门下坠及便意感频繁的症状。中医认为，这多与中气不足有关。RC患者多脾气亏虚，肌肉失养，升举无能，故有肛门下坠，排便不畅等症。经手术治疗后应用中药调理，术后第3天开始，嘱患者口服补气升提、温阳通便的加味补中益气汤中药煎剂，可改善其脾虚气陷、中气不足之根本。补中益气汤源于《脾胃论》，由于脾胃为气血生化之源，中气足则经脉之气才能得到充养，肠道的传导功能才能恢复[9]。现代药理学中，黄芪、白术、升麻、柴胡、当归为补中益气汤基础药，能提升中气，增强肛门括约肌的肌力，增强直肠黏膜的附着力，对肠蠕动有双向调节作用，当肠蠕动亢进时有抑制作用，而当肠张力下降时则有兴奋作用。肉苁蓉、何首乌、火麻仁、厚朴、枳壳可明显地促进大肠蠕动、缩短排便时间。根据临床观察，患者体质复杂，便秘日久，多同时存在肝郁气滞、痰湿阻滞、血瘀等情况。临床可根据患者的具体情况随证加减，肝郁者，加郁金、白芍、佛手、香橼等；痰湿者加薏苡仁、白扁豆健脾利湿；血瘀者加桃仁、红花、活血化瘀。

为了增强疗效，笔者在STARR手术后口服中药基础上加用针刺治疗，选取脾俞、胃俞、天枢、上巨虚、大肠俞、足三里。其中脾俞、胃俞为足太阳膀胱经的穴位，可健脾益气、升清阳而降浊阴。天枢穴在治疗上促进胸腹之气，上下相通，可起到促进胃肠蠕动效果[10]。上巨虚是下合穴，“邪在腑，治其合”。所以针刺上巨虚可通调腑气[11-12]。大肠俞为大肠的背俞穴，有泻热通便、理气化滞、通调肠腑的作用。研究发现，针刺足三里穴可刺激远端结肠的肠蠕动，并通过骶交感传出神经通路（盆骨神经）加快结肠传输[13]。

本研究通过三法联用（STARR手术+口服中药+针刺），3个月后治疗组总有效率为98.33%，高于对照组的88.33%；1年后治疗组总有效率为98.33%，明显高于对照组的86.67%。可见加味补中益气汤配合针刺治疗用于RC术后，可明显促进患者恢复，远期效果显著。