术后ICU患者并发静脉血栓栓塞的凝血功能与CRP变化及危险因素分析

张春梅，冉 宇，孙贺元，孙静静，张 畅

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)属于静脉回流障碍性疾病，指在静脉内血液不正常凝结，使得血管发生不完全性或完全性的阻塞，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞( pulmonary thromboembolism，PTE)，属于极常见的危急重症，可见于心胸外科、普外科、骨科、肿瘤科及泌尿外科等手术患者[1-2]。VTE为术后ICU患者的常见并发症，未行任何干预措施的情况下，ICU患者并发VTE的几率为13%～30%[3]。目前，虽肿瘤与重症医学等临床学科对VTE的防治逐渐重视起来[4]，但相关研究发现临床医务工作者对该病的认知度与重视度还存在一定的不足[5]。

因术后入住ICU的患者随时都有可能面临再出血、脏器衰竭及血栓形成等风险，使得提前对VTE的预防有着重大意义。评估术后患者VTE的发生风险及危险因素，根据评估的情况进行合理临床干预已得到许多指南的力荐，因此将VTE风险及危险因素评估作为预防该病的关键之一[6-7]。当前，对术后ICU患者发生VTE的风险及危险因素评估的研究相对较少。本研究通过对术后ICU患者的凝血功能与C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）变化情况行回顾性分析，同时分析术后ICU患者并发VTE的相关危险因素，进而为临床工作提供一定的指导，改善患者的预后及提高其生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年2月—2019年2月在本院行手术治疗后入住ICU科室的180例患者，依据是否并发VTE分为未发生VTE的对照组（140例）与VTE组（40例），VTE组中DVT 32例、DVT+PTE 3例、PTE 5例。自本院ICU科室的电子病历系统中全部导出本组180例患者的病历资料，包括年龄、性别、所行的手术、入住ICU与卧床时间、既往病史、手术麻醉方式、手术时间、治疗方法等。本研究已得到本院伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）入组患者均行四肢血管彩超与胸部CT检查，且均是行手术治疗后入住ICU的；（2）DVT诊断满足第3版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[8]的标准，PTE诊断满足2018年修订的《肺血栓栓塞诊治与预防指南》[9]的标准；（3）VTE发生于手术治疗后；（4）患者及家属知晓本研究并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）行手术治疗前已发生VTE，或有VTE家族史；（2）中途转院治疗或临床资料不够完善。

1.3 血液指标检测方法 入组患者均于空腹清晨6:00抽取外周静脉血5 mL，在4 ℃以3000 r/min离心10 min后，收取血清标本，并在24 h内用全自动凝血分析仪（上海三崴医疗设备公司，货号：RAC-050）检测凝血功能，采用人CRP ELISA试剂盒（上海联迈生物工程有限公司，货号：LMCRP-Hu）检测血清CRP含量，以上操作需严格依据相关说明书进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料用表示，比较用t检验；计数资料用百分比或例数表示，比较用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析术后ICU患者并发VTE的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各类手术后发生VTE的情况 本组180例研究对象包含心胸外科、胃肠外科、骨科、肛肠外科、创伤骨科、神经外科及泌尿外科手术后的患者，不同手术后患者入住ICU后并发VTE的几率不同，其中骨科术后该并发症概率最高。具体结果见表1。

表1 各类手术后VTE发生情况

2.2 凝血功能与CRP变化 VTE组患者凝血功能中的纤维蛋白原、D-二聚体与血清CRP均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组凝血功能与CRP水平比较

2.3 两组患者手术相关资料比较 两组患者的年龄、既往病史、手术时间、卧床时间及输血量差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术相关资料比较

2.4 术后ICU患者并发VTE危险因素的多因素Logistic回归分析 将表2、3中有统计学意义的因素引入虚拟变量行编码，并进行多因素Logistic回归分析，结果显示纤维蛋白原高、D-二聚体高、手术时间长、卧床时间长、有既往病史均为术后ICU患者并发VTE的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 术后ICU患者并发VTE危险因素的多因素Logistic分析

3 讨论

国内相关研究发现，在CCU或ICU科室中，VTE发生的危险因素≥2个的患者占57.3%，而上述患者中使用ACCP指南所推荐的相应抗血栓治疗方案的仅占20.2%[5]，究其原因可能与医者对VTE认知不足及传统观点认为VTE在亚洲人群中的发病率相对较低等因素有关[10-11]。临床上发生VTE高危人群中最常见的是术后患者，医者对此类患者也越来越重视。

本研究对临床心胸外科、胃肠外科、骨科、肛肠外科、创伤骨科、神经外科及泌尿外科等科室术后患者的血清相关指标与临床特点进行分析。结果显示神经外科术后患者入住ICU后并发VTE的几率较高，神经疾病（如脑出血、脑外伤、脊髓损伤及颅内肿瘤等）易致使患者出现意识障碍与四肢活动受限，使得患者处于长期卧床或血液处于高凝状态，均是VTE发生的一个重要原因[12]。与此相关的文献报道显示神经外科行手术治疗后的患者并发PTE与DVT的几率分别为0.06%、1.09%，且神经肿瘤疾病的患者发生VTE的风险会显著上升[13]。

本研究结果显示纤维蛋白原高、D-二聚体高、手术时间长、卧床时间长、有既往病史为术后ICU患者并发VTE的独立危险因素，可能与老年患者慢性病多、活动减少、凝血因子的活性上升及活动量减少等因素有关，相关研究表明发生DVT风险最高的年龄段为61～70岁[14]。纤维蛋白原是在肝脏中合成具有凝血功能的一种蛋白质，其一方面可使纤维蛋白原单体的聚集能力与血液黏稠度增高，另一方面能够参与机体炎症反应的发生，进而导致VTE的发生[15]。D-二聚体为交联纤维蛋白所降解的特异性产物，在诊断血栓的形成上敏感性极高，而房颤、脑卒中、感染性疾病及恶性肿瘤均可引起D-二聚体的升高，使其特异性较低。由于其特异性低而敏感性高这一特点，使其在临床上阴性预测价值较高，当D-二聚体处于正常值之内则可排除VTE[16]。研究证实CRP与VTE的发生发展过程存在一定联系，与本研究结果一致[17]。手术时间与卧床时间过久及输血量过大均容易引起机体内抗凝与凝血系统之间的失衡，此情况下易并发VTE。既往病史中的糖尿病、高脂血症、冠心病及高血压等均可使VTE发生率上升，可能与血液处于高凝状态及炎性反应等有关，如糖尿病能够使机体促凝因子量增多并使纤溶系统受到抑制[18]。

综上所述，应对术后ICU患者易栓危险因素进行系统的评估，根据患者危险因素所存在的个体化差异，尽可能的减少或避免危险因素的存在，若存在难以避免的因素，应制定出相应的预防措施，并定期随访，以减少VTE的发生率。后续还需行大样本、前瞻性及多中心的临床试验研究，对VTE的相关危险因素进行更加系统的分析，以期为临床工作提供更有针对性的指导，改善患者的预后及提高其生存质量。