超声引导胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺叶切除术中应用的临床观察研究

刘家鹏，卓 娜，韩建阁

近年来，随着微创外科技术的发展，电视辅助胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery，VATS）逐渐替代了传统开胸手术。虽然胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural anesthesia，TEA）一直为胸科手术镇痛的“金标准”，但出于凝血方面的考虑及操作的难度限制了其在临床的应用。胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）因术中循环稳定，超声辅助下穿刺成功率高，不良反应少等优势逐渐受到关注[1-2]。但该技术是否可提供与TEA相似的镇痛效果尚存争议，因此本研究通过观察超声引导TPVB与TEA在VATS手术中的应用，比较两者的镇痛效果和并发症发生情况，为该类手术患者提供合适的术后镇痛方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选择52例择期行VATS肺叶切除术的患者，年龄35～85岁，ASA I～II级，随机分为两组：胸段硬膜外麻醉组（E组，n=26）和超声引导胸椎旁神经阻滞组（P组，n=26）。

1.1.1 样本量计算 采用非劣效性实验样本量计算方法，样本量评估根据预试验结果[TEA组术后第一天动态视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）标准差]计算。按照a=0.05，1-β=0.8，计算每组样本量为25例即可有显著性差异，为此本研究每组纳入26例患者。

1.1.2 排除及退出标准 排除标准：（1）穿刺部位有感染；（2）对实验中涉及的任何一种药物过敏；（3）拒绝参与实验；（4）孕妇或者哺乳期妇女；（5）BMI≥35 kg/m2；（6）患中枢神经系统疾病；（7）患严重高血压及心血管疾病；（8）严重肝肾功能障碍；（9）凝血功能障碍；（10）正在参与或者近2月参与过其他临床实验；（11）语言障碍或沟通障碍；（12）无法配合麻醉操作。退出标准：（1）穿刺失败；（2）改变术式；（3）改变麻醉方法；（4）手术时间超过8 h；（5）任何原因终止镇痛泵使用；（6）出现严重低血压、低心率等不良反应；（7）参与者主动退出。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常规建立外周静脉，输注晶体液，行桡动脉穿刺，监测心电图（ECG）、有创动脉压（IBP）、血氧饱和度（SPO2）及脑电双频谱指数（BIS）。根据分组情况接受硬膜外麻醉或椎旁神经阻滞。

1.2.1 硬膜外麻醉 患者取左侧卧位，常规消毒取T3～T4间隙行硬膜外穿刺，头侧置管，确定导管在硬膜外腔后结合患者循环水平间断注射0.375%罗哌卡因，控制麻醉平面在T2～T10水平，待麻醉平面平稳后进行麻醉诱导。

1.2.2 椎旁神经阻滞 患者取侧卧位，患侧朝上，弓背屈曲，选择开胸肋间隙对应的上一位椎间隙，在超声诊断仪的引导下，调节超声探头频率，消毒穿刺部位皮肤，用消毒隔膜包裹超声探头，在穿刺点附近进行超声定位，在超声探头外侧进行局部麻醉，在超声的引导下进入硬膜外穿刺针至椎旁间隙，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因15 mL。

1.2.3 麻醉诱导与维持 麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。待意识消失和肌松完善后，行左主支气管双腔气管内插管（double lumen endotracheal tube，DLT），纤支镜定位后机械通气。潮气量6～8 mL/kg，频率12～14 次/min。呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。BIS维持在40～60。术中麻醉维持：七氟烷1%～2%，丙泊酚靶控输注0.3～1 μg/mL，苯磺顺式阿曲库铵10 mg/h，每小时间断追加。术中根据麻醉效果追加舒芬太尼，适当应用血管活性药维持循环稳定。

1.2.4 麻醉效果评价 硬膜外阻滞平面测定：冷刺激法，以面部非阻滞区域皮肤为参考，测试者用酒精棉签以穿刺点为中心与参考点对比，测试温觉减退范围。椎旁神经阻滞效果：以超声直视下见椎旁间隙扩张，胸膜下降为主。

1.3 镇痛泵配方及设定 静脉自控镇痛泵配方及设定：舒芬太尼3 μg/kg；右美托咪定3.75 μg/kg；昂丹司琼24 mg加盐水至150 mL。背景剂量2 mL/h，间隔时间15 min，单次按压剂量2 mL。硬膜外自控镇痛泵配方及设定：罗哌卡因300 mg；舒芬太尼50 μg加盐水至300 mL。背景剂量5 mL/h，间隔时间40 min，单次按压剂量5 mL。

1.4 观察步骤 所有患者均在手术结束后连接镇痛泵，按照设定参数开始泵注。对所有患者进行术后3天随访，采集术后6、12、24、36、48、72 h六个时间点的数据。

1.5 观察指标及评分方法 VAS：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。静态VAS评分：患者在安静状态下进行VAS评分测定。动态VAS评分：患者先进行一次深呼吸，再进行VAS评分测定，嘱患者标出疼痛最大值。

拉姆齐镇静评分（Ramsey sedation score，RSS）：1不安静、烦躁；2安静合作；3嗜睡，能听从指令；4睡眠状态，但可唤醒；5睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝；6深睡状态，呼唤不醒；其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。方差齐性资料采Kolmogorov–Smirnov检验分析。计量资料以均数±标准差（）表示，对于正态分布且方差齐性的资料采用t检验，方差不齐的采用t检验。对于偏态分布资料采用秩和检验。计数资料用率表示，比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 硬膜外组的女性患者比例小于锥旁神经组，麻醉时长和血管活性药应用比例大于椎旁神经组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的年龄、身高、体重、BMI、吸烟史、手术时长、术中补液量、术中舒芬太尼用量、尿量及失血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料及术中情况比较

2.2 两组术后指标及不良反应比较 主要观察指标：术后6 h、12 h，硬膜外组的动态VAS评分均低于椎旁神经组，差异统计学意义（P＜0.05）。术后24 h～72 h，两组的动态VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

次要观察指标：所有时间点，两组的静态VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。且两组的静态VAS评分最低值均在术后6 h出现，见表2。术后6 h、12 h，椎旁神经组的拉姆齐镇静评分全部大于硬膜外组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

不良反应：椎旁神经组的穿刺点外渗比例小于硬膜外组，干呕比例大于硬膜外组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的恶心/呕吐、眩晕、PCA暂停发生比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

有研究报道，即使采用VATS，仍有78%的患者存在术后中、重度疼痛[3]。术后疼痛可导致患者呼吸及心血管系统并发症增加，延长麻醉苏醒室滞留时间，影响早期康复。因此，胸腔镜术后疼痛仍需要引起重视[4]。目前胸外科应用比较广泛的镇痛方法为胸段硬膜外麻醉和胸椎旁神经阻滞[5]。前者被认为是胸部手术后镇痛的“金标准”，但它与低血压、神经损伤和硬膜外血肿等不良事件相关。随着TPVB技术的可视化，大大提高了胸椎旁神经穿刺的准确性和安全性，降低了并发症的发生率，被认为是可替代TEA的安全有效的镇痛方法[6]。

本研究显示两组患者的年龄、身高、体重、BMI、吸烟史等均无统计学差异，但椎旁神经组的女性患者比例大于硬膜外组。已有研究认为女性为术后恶心呕吐的高危因素，因此该差异可能会对术后结果造成影响[7]。

表2 两组患者动静态视觉模拟评分

表3 两组患者拉姆齐镇静评分比较

表4 两组患者的不良反应比较

随着椎旁神经阻滞技术应用的增多，采用椎旁间隙置管并于术后持续椎旁神经阻滞的镇痛方法也逐渐增多，但镇痛效果不佳，同时考虑到穿刺点外渗、局部血肿、固定和护理相关问题，本研究采用了术后静脉自控镇痛。同时鉴于静脉镇痛带来的术后恶心呕吐等问题，对于镇痛配方的设定，采用了多模式镇痛理念，即联合应用右美托咪定与舒芬太尼，目的是通过右美托咪定的辅助镇痛作用减少舒芬太尼应用且提供较满意的镇痛效果。本研究得出术后6 h、12 h两时间点，硬膜外组的动态VAS评分均低于椎旁神经组，术后其他时间点的动态VAS评分无差异；所有时间点静态VAS评分组间无统计学差异。以上结果与目前大部分研究一致，认为该静脉自控方法可提供与硬膜外病人自控镇痛(PCEA)相似的镇痛效果[7-8]。

本研究中硬膜外组血管活性药应用次数大于椎旁神经组，结果可能与两种不同麻醉方法的作用机制相关[9]。实践证明，椎旁神经阻滞相比硬膜外麻醉，具有阿片类药物应用少，术中循环波动小，血管活性药应用量少等特点。因此该麻醉方式的选择更适用于老年患者围术期麻醉管理。本研究结果与相关同类研究取得了相近结果。有学者比较了单纯全麻与全麻联合椎旁神经阻滞对行VATS肺叶切除术患者术中麻醉药用量、不同时间点平均动脉压、心率等的影响，结果发现，椎旁神经阻滞组术中麻醉药用量显著低于全麻组，且椎旁神经阻滞组血流动力学更稳定[10]。

本研究中硬膜外组患者术后接受PCEA，椎旁神经阻滞组患者术后接受静脉注射病人自控镇痛(PCIA)。两组间术后恶心呕吐发生率无统计学差异，这可能与右美托咪定预防术后恶心呕吐的作用有关。近年来，右美托咪定对术后恶心呕吐的作用一直是临床研究人员关注的焦点。一项多中心、大样本研究表明剖宫产患者术后使用静脉自控镇痛泵时，右美托咪定联合舒芬太尼与单独使用舒芬太尼相比，可明显提高镇痛效果同时可降低剖宫产妇术后恶心呕吐发生率[11-12]。此外，有学者筛选105例腰椎融合术后患者随机分为两组，旨在研究以芬太尼为基础的PCIA配方中加入右美托咪定是否可降低恶心呕吐高风险患者的恶心呕吐发生率，结果得出与对照组相比，右美托咪定组术后1～3 h的恶心发生率显著降低[13-15]。

综上所述，VATS肺叶切除术后患者采用椎旁神经阻滞联合静脉自控镇痛效果与硬膜外镇痛效果相当，且操作简单、不良反应少、适应范围广。