急性ST段抬高型心肌梗死左心室附壁血栓发生率及其危险因素调查

张耘博 赵汉军 盛兆雪 周鹏 刘臣 周金英 管宇 江暑添 宋莉 颜红兵

随着ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）早期诊断、再灌注治疗技术的推广和规范化药物治疗的普及，STEMI患者的死亡率已明显下降。然而，STEMI相关并发症仍是临床亟待解决的问题。左心室附壁血栓（left ventricular thrombus，LVT）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的常见并发症之一。研究显示其发生率为7.9%，其中以前壁STEMI发生率最高（43%）［1］。直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的开展使AMI后LVT的发病率由33%降至10%［2］。然而，LVT栓子脱落可造成严重的血栓栓塞事件，如卒中和其他系统动脉栓塞等［3］。LVT的抗栓治疗策略研究以及针对亚洲人群AMI后LVT的流行病学研究较少。本文探讨急性广泛前壁或前壁STEMI后LVT的发生率、危险因素及体循环栓塞等情况。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

纳入2014年1月1日至2017年12月31日就诊于中国医学科学院阜外医院确诊为急性广泛前壁或前壁STEMI的患者共1245例。收集1245例STEMI患者急诊就诊时、PCI术后当日、PCI术后连续3 d以及术后1周的经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查结果，根据TTE结果确诊合并LVT者39例，并随机抽取40例无LVT患者作为对照组。采用简单随机抽样法，排除已诊断为LVT者，按照2014年1月1日至2017年12月31日急性广泛前壁或前壁STEMI患者的就诊时间、顺序将其编号，之后采用SPSS 25.0产生随机数，抽取产生的随机数所对应的患者作为非LVT组。STEMI诊断标准［4］：急性心肌梗死患者均行18导联心电图检查，其中有2个或2个以上相邻导联ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低，诊断为急性STEMI。心电图上存在Ⅰ、aVL导联以及V1～V6导联ST段抬高，定义为广泛前壁STEMI；存在V3～V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无ST段抬高定义为前壁STEMI［5］。LVT诊断标准：TTE表现为梗死区域室壁可探及大小不等、回声不一的团块附壁，血栓基底与心室壁广泛附着，几乎无活动［6］。入选标准：明确诊断为广泛前壁或前壁STEMI并行PCI患者。排除标准：（1）入院前已行溶栓治疗的患者；（2）未行PCI患者；（3）严重精神疾病患者；（4）不接受随访的患者。最终LVT组有39例患者，非LVT组有40例患者纳入研究，无患者失访。

1. 2 患者资料收集

收集患者基本信息、血运重建方案、术后双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT），以及术中术后抗凝方案：低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和肝素（unfractioned heparin，UFH）使用情况，LVT组出院后口服抗凝药情况；口服华法林者国际标准化比值（international standardization ratio，INR）情况；对于非LVT患者抗凝治疗情况。

1. 3 随访及终点

对于纳入研究的患者通过查询住院病历资料、门诊病历资料及电话随访的方式进行随访。主要终点事件为体循环栓塞事件，包括脑栓塞、冠状动脉栓塞、肠系膜上动脉栓塞和下肢动脉栓塞等。

1. 4 统计学分析

统计学处理运用SPSS 25.0软件进行。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较行Mann-Whitney U检验；计数资料及等级资料以例数或百分比（%）表示，组间比较行χ2检验。运用logistic回归模型调整混杂因素进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者基本特点比较

1245例急性广泛前壁或前壁STEMI患者中39例诊断LVT，发病率为3.1%。TTE检查发现附壁血栓在心肌梗死后7（3，16）d形成，其中66.7%（26/39）在14 d内出现，33.3%（13/39）在14 d后诊断。两组患者性别、年龄、高血压病、糖尿病、心房颤动（atrial fibrillation，AF）、外周血管疾病、PCI史、卒中、吸烟史等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而梗死部位（广泛前壁或前壁梗死）及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 两组患者临床特征比较

2. 2 logistic回归分析

应用logistic单因素回归分析显示，LVEF＜40%与患者发生左心室附壁血栓显著相关（OR 6.955，95%CI 2.071～23.356，P=0.002）。logistic多因素回归分析发现，LVEF＜40%为LVT发生的独立危险因素（OR 11.696，95%CI 2.620～52.215，P=0.001），而AF、左主干病变以及冠状动脉三支病变与LVT发生无关（均P＞0.05，表2）。

表2 logistic 单因素及多因素分析STEMI 后发生左心室附壁血栓的预测因素

2. 3 LVT的治疗

LVT组中有17例接受抗血小板联合抗凝治疗（表3），22例接受抗血小板但未抗凝治疗。抗凝患者中13例接受三联抗凝治疗，4例因HAS-BLED评分［即高血压（收缩压＞160 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、异常的肝/肾功能、卒中、出血病史或出血倾向、易变的国际标准化比值、年龄＞65岁以及药物/酗酒］≥2分且存在临床出血表现如皮肤瘀斑、鼻出血等，治疗方案为单抗血小板联合抗凝。4例单抗血小板联合抗凝治疗患者中1例心原性死亡。22例只接受DAPT未接受抗凝治疗的患者中13例有明显出血风险（既往曾有消化道出血史或存在心脏破裂），5例拒绝抗凝，3例原因不详，1例心原性死亡。

表3 17 例左心室附壁血栓患者抗凝方案

17例接受抗凝治疗的患者中：11例患者皮下注射LMWH抗凝，LMWH剂量选择在68（53，76）U/kg（每日2次）；6例患者口服华法林抗凝治疗，1例INR在2.20～2.31，2例INR＜1.8，3例未规律检测INR。17例接受抗凝治疗的患者中，9例可追溯抗凝时间，治疗时间中位数为10（6，14）d，复查TTE显示LVT消失；8例无法追溯抗凝时间患者中，2例在出院后3 d以及出院后1年复查TTE显示LVT消失，6例复查TTE显示LVT未消失，随访中位时间18（2，24）个月。22例接受DAPT未接受抗凝治疗的患者中，8例未复查TTE，8例患者复查TTE显示LVT消失，中位随访时间为12（2，21）个月，6例患者复查TTE显示LVT仍存在，中位随访时间为22（18，24）个月。

2. 4 体循环栓塞

随访期间LVT组有1例（2.6%）出现体循环栓塞，非LVT组无体循环栓塞。该例体循环栓塞患者为69岁男性，合并高血压病、高脂血症，有长期吸烟史，起病前否认心律失常病史。入院前3 d出现视野缺损，头颅磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）可见双侧多发脑梗死。因胸痛入我院就诊时心电图前壁STEMI合并AF，TTE可见心室附壁血栓，心房未见血栓。冠状动脉造影检查示左前降支中段狭窄90%、心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级，左回旋支中远段狭窄50%，右冠状动脉中段斑块。患者术中胸痛自行缓解，未行支架置入术。术后因HAS-BLED评分4分，予阿司匹林100 mg、每日1次，联合华法林3 mg、每日1次口服治疗，住院期间监测INR 0.90～1.08。华法林治疗6 d后复查TTE，LVT未消失并出院。出院后继续口服阿司匹林100 mg、每日1次及华法林3 mg、每日1次，未规律监测INR及TTE。7个月后因脑出血停用华法林改为阿司匹林100 mg、每日1次单药治疗，随访24个月无新发体循环栓塞事件。

3 讨论

有研究提示LVT多见于前壁心肌梗死（94.1%）［7］。本研究显示急性广泛前壁或前壁STEMI中LVT发病率为3.1%，低于国际上心肌梗死后LVT发生率（4%～26%）。这可能与不同中心的STEMI诊断水平、再灌注时间、超声诊断经验、检查方法以及人种存在差异有关。心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）的敏感度和特异度分别为88%和99%，明显优于TTE的敏感度（24%～33%）［8-10］，但由于CMR检查耗时、昂贵，限制了其推广应用，可能影响了LVT检出率。

本研究LVT组中体循环栓塞发生率仅为2.6%，也低于近期国际报道的16.3%［11］。该患者STEMI前已发生体循环栓塞事件，并不能排除AF、心房血栓所致。换言之，39例LVT患者中可能在随访期间无体循环栓塞发生。LVT是否造成体循环栓塞是抗凝治疗的出发点，目前在亚洲人群尚缺乏足够规模的流行病学研究评估LVT的栓塞发生率和预后。

最近的研究发现，性别、年龄、高血压病、糖尿病、AF、外周血管疾病、 缺血性脑血管疾病均与LVT发生无关［3］，这与本研究结果相符。而本研究通过logistic多因素分析发现LVEF＜40%是LVT发生的独立危险因素，这可能与心力衰竭导致血流瘀滞有关［12］。

本研究所涉及广泛前壁或前壁STEMI合并LVT患者的抗凝方案相对保守：LMWH剂量的选择在68（53，76）U/kg；而口服华法林抗凝治疗的6例患者中，2例INR＜1.8，3例未规律检测INR，仅1例INR在2.20～2.31。目前，LVT的预防及治疗尚缺乏循证医学依据，仅为专家建议。《2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会STEMI指南》［13］中推荐合并LVT且无体循环栓塞的STEMI患者，可以使用维生素K拮抗剂联合DAPT进行治疗，INR目标为2.0～2.5，疗程3个月。《2017欧洲心脏病学会STEMI指南》［4］则建议STEMI合并LVT患者在定期复查TEE的基础上，充分权衡出血风险，可考虑口服抗凝治疗6个月。

华法林是治疗LVT的传统药物，但需要频繁监测INR。此外，冠心病合并AF的研究显示，三联抗栓治疗出血风险高［14-15］。目前缺乏新型口服抗凝药用于LVT治疗的证据。近期的RE-DUAL研究［16］提示AF患者PCI术后应用达比加群联合一种P2Y12抑制药预防血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中和体循环栓塞）效果不劣于华法林联合DAPT，严重出血事件和有意义的非主要出血事件发生率差异也无统计学意义。最新研究证实，阿哌沙班联合P2Y12抑制药治疗PCI术后合并AF患者相比DAPT联合华法林能降低出血事件及再次住院率，而缺血事件差异无统计学意义［17］。依度沙班用于AF合并ACS或PCI患者的研究（NCT02866175）仍在进行中。新型口服抗凝药联合一种P2Y12抑制药可能是未来治疗LVT的方案。LVT在急性广泛前壁或前壁STEMI中的发病率为3.1%，体循环栓塞事件的发生率为2.6%，LVEF＜40%为LVT发生的独立危险因素。附壁血栓在心肌梗死后2周内发生率较高，因此建议STEMI患者尤其是广泛前壁或前壁STEMI患者2周内严密监测超声心动图。新型口服抗凝药联合P2Y12抑制药是否适用于心肌梗死合并LVT的治疗还缺乏证据，是今后需要回答的课题。本研究不足之处：为单中心回顾性研究，且样本量不大，可能存在各种偏倚。尚待多中心的随机对照试验在亚洲人群中评估多种抗凝方案的效果。