典型复杂高危有经皮冠状动脉介入治疗适应证患者1 例处理策略

冷文修 高立建 杨跃进

1 临床资料

患者 男，81岁。主因“反复活动后胸痛1周”于2018年11月9日入阜外医院住院治疗。患者入院1周前出现快走时胸痛，伴出汗、浑身发抖，休息后可迅速缓解，休息及夜间睡眠时无发作，可平卧。因以上症状反复发作，遂到当地医院就诊，行冠状动脉造影示：左前降支近中段重度狭窄伴弥漫钙化，左回旋支近中段重度狭窄，右冠状动脉近中段中度狭窄，后降支开口重度狭窄，给予药物治疗（具体不详）。次日凌晨1点睡眠中再发胸痛，伴出汗，含服速效救心丸后持续1 h左右方缓解，为进一步治疗转来阜外医院就诊。既往有高血压病、2型糖尿病、高脂血症及卒中病史多年。入院心电图示：V2～V6导联ST段压低0.05 mV。肌钙蛋白I 0.318 ng/ml，N末端B型脑钠肽前体2815 pg/ml。超声心动图示：左心房增大（前后径43 mm），节段性室壁运动异常，左心室舒张末期内径50 mm，左心室射血分数41%。入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能不全。因患者高龄，前降支弥漫严重钙化伴重度狭窄，合并糖尿病，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）治疗困难，术中出现无复流、再发心肌梗死、恶性心律失常、心原性休克、猝死等风险极高，同时也不具备冠状动脉旁路移植术治疗条件。首先给予强化药物治疗。但住院期间在强化抗血小板、抗凝、抗缺血、抗心力衰竭等治疗的情况下，患者静息状态下仍反复发作胸痛，伴心电图V2～V6导联ST段压低0.05～0.1 mV。考虑患者缺血症状反复发作，日常生活严重受限，属极高危患者，有明确的PCI适应证。在充分评估风险及知情同意的基础上，决定行PCI。

PCI术前置入主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump， IABP）进行循环支持。造影结果（图1）同外院，其中左前降支近段弥漫性钙化狭窄95%，心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅰ级，考虑为此次发病的罪犯血管。选择1.25 mm旋磨头（波士顿科学公司，美国）于左前降支近中段以200 000 r/s旋磨5次后（10 s/次，间隔1 min）。复查造影显示左前降支TIMI血流分级0级，同时患者诉剧烈胸痛，监护导联ST段明显抬高，并且血压、心率开始下降［收缩压最低降至70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率最低降至58次/分］。立即给予多巴胺8～10 µg/（kg · min）维持收缩压在80～95 mmHg，同时给予血栓抽吸，但抽吸导管无法通过左前降支近段钙化病变。用Sequent 2.0 mm×15 mm球囊（贝朗医疗，德国）反复扩张，抽吸导管仍无法到达前降支远端。遂输送FINECROSS MG微导管（泰尔茂公司，日本）至左前降支中段及以远部位，反复、持续负压抽吸，吸出大量白色细颗粒物。抽吸持续1 h余，患者胸痛症状逐渐缓解，监护ST段导联逐渐回落，复查造影显示左前降支近中段狭窄较前减轻，TIMI血流分级Ⅱ＋级，结束手术。术后患者在冠心病监护室治疗观察4 d后顺利拔除IABP，7 d后出院。1个月随访患者无心绞痛发作，日常活动不受限。

图 1 经皮冠状动脉介入治疗过程 A. 左前降支全程弥漫性重度钙化伴狭窄，TIMI血流分级Ⅰ级；B. 左前降支近中段给予旋磨；C. 旋磨后左前降支无复流；D. 微导管持续抽吸1 h后，左前降支血流增加至TIMI血流分级Ⅱ＋级

2 讨论

复杂高危有适应证患者（complex higher-risk and indicated patient，CHIP）特指那些临床情况和冠状动脉病变复杂、高危，而又有PCI适应证的患者。复杂因素常常包括高龄、复杂解剖病变（钙化、分叉病变、左主干病变、慢性闭塞病变、多支病变）、合并复杂疾病（急性心肌梗死、心功能不全、瓣膜疾病、肾功能不全）；高危因素常常包括左心功能不全（左心室射血分数＜35%）、血流动力学不稳定、合并心律失常等。CHIP既为高危，又属于血运重建获益最大的人群，这部分患者接受外科手术常常存在很大风险，甚至为禁忌，因此合理的PCI是改善这部分患者预后和生活质量的唯一希望。本例患者高龄，冠状动脉病变复杂（钙化、分叉病变、左主干病变、多支病变），同时合并急性心肌梗死、心功能不全，缺血症状反复发作，有明确的血运重建适应证，属典型的CHIP。

虽然目前指南不再推荐在合并心原性休克的急性心肌梗死患者中常规应用IABP［1］。但对于左主干病变、仅存单支血管或严重的多支血管病变，如PCI术在技术上有挑战或手术时间较长，推荐IABP可作备用，特别是对于存在严重左心功能不全（左心室射血分数＜35%）或近期曾发生失代偿心力衰竭的患者应更加积极［2］。荟萃分析显示，高危PCI术预防性应用IABP并不能降低患者的短期死亡率和主要不良心血管事件发生率，但可以降低远期死亡率，也有一些研究提出争论［3-4］。本例患者术前预见性地置入IABP是术中出现严重无复流得以维持血压的关键所在，保证了患者术中的安全和长时间手术操作的需要，同时也避免了休克可能带来的多脏器功能不全，为术后的恢复奠定了基础。虽然目前没有充足的循证证据支持对血流动力学稳定的CHIP患者PCI时预防性应用IABP，但是本中心认为对CHIP患者在PCI术中预防性应用IABP提供循环支持，可以减少患者术中、术后严重并发症和死亡风险，应作为目前临床常规的“保驾”措施，必要时还可考虑轴流泵（如Impella）、体外膜肺氧合等更完备的机械循环辅助。

本例患者成功的另一个关键是对术中无复流的成功处置。该患者存在无复流的诸多危险因素，包括高龄、病变弥漫、重度钙化、心功能差、基础TIMI血流分级Ⅰ级等，同时由于严重钙化狭窄球囊无法通过，必须旋磨，很大程度增加了无复流的风险。在出现无复流后，抢救的关键在于维持有效循环的同时尽快恢复冠状动脉血流。由于无法实施临床随机对照研究，国际上尚无明确的指南推荐。目前比较常用的药物治疗包括冠状动脉内注射腺苷、硝普钠和尼可地尔，但有房室传导阻滞和低血压等不良反应，而且作用并不确切［5-8］。近年冠状动脉内应用比伐芦定预防急诊PCI术中无复流方面的研究也并未显示其获益［9］。PCI操作方面，由于近年多个荟萃分析显示血栓抽吸并不改善ST段抬高型心肌梗死患者的长期预后，指南不再推荐急诊PCI术前常规应用血栓抽吸，而是仅限于造影可见明确血栓时应用［10-11］。本例患者旋磨后远端微血管血栓（斑块碎片）栓塞是无复流的主要发病机制，因此无复流发生后血栓抽吸应该是合理的，也是最根本的救治措施。由于抽吸导管无法到达左前降支远端，尝试应用微导管进行持续抽吸，最后证实微导管虽然抽吸效率低，但对这种混合钙化斑块旋磨后碎片的抽吸作用确切，冠状动脉远端抽吸是解决CHIP患者无复流的根本措施。另外，无复流出现后未进一步置入支架和后扩张也避免了无复流的进一步加重。

总之，CHIP患者的特点决定了这部分患者的治疗缺乏循证医学证据，治疗CHIP患者对医师是很大的挑战。对于这部分患者，要求医师术前进行充分评估和讨论，制定个体化的PCI策略，要有处理复杂病变的综合能力和丰富的抢救经验。随着我国老龄化进程的不断加速，CHIP患者必将与日俱增，广大PCI医师应关注此类患者的抢救和治疗，勇于挑战，不断积累经验。