胸痛中心区域协同救治体系对ST段抬高型心肌梗死再灌注时间和预后的影响

尚珊珊 郭欣 张燕

直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）及时开通梗死相关血管可降低ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率和改善预后，是STEMI首选的治疗策略［1］。2017年《中国心血管病报告》显示，我国心血管病患者高达2.9亿［2］。China PEACE研究［3］提出，尽管过去十年的时间急性心肌梗死患者接受直接PCI的比例显著增高，但总的灌注治疗比例并无明显增加，救治的延迟是再灌注治疗比例低的重要原因。首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）时间是影响STEMI患者预后的首要因素。建立区域协同救治体系是缩短FMCto-B时间的有效方法。本文回顾性分析陕西省第四人民医院胸痛中心（chest pain center ，CPC）建立前后行直接PCI的STEMI患者资料，探讨CPC区域协同救治体系对STEMI患者再灌注时间和短期预后的影响。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

陕西省第四人民医院于2018年1月正式成立CPC，并与周边的多家非PCI医院建立了区域协同救治体系，将所有STEMI患者的时间数据录入急性胸痛专用数据库。运用建立CPC相应的救治流程后比较CPC建立前后STEMI患者的救治现状，回顾性分析我院2017年1月至2019年1月住院且已行直接PCI的STEMI患者资料。STEMI诊断参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］，具体为：（1）典型胸痛症状，持续时间≥30 min；（2）心电图显示相邻2个或2个以上的导联ST段呈弓背向上抬高（肢体导联/胸部导联＞0.01 mV）；（3）肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I升高。纳入标准：（1）临床诊断为STEMI；（2）成功行直接PCI的患者；（3）临床病历资料完整且成功完成随访患者。排除标准：（1）STEMI患者中再血管化治疗方案为非直接PCI者；（2）关键时间节点记录不全者；（3）无法确定准确的再灌注时间者；（4）严重肝肾功能不全者；（5）合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、感染疾病等影响预后的严重疾病者。共纳入294例STEMI患者，其中男性175例（59.5%），平均年龄为（63.5±10.2）岁。

1. 2 分组和观察指标

无禁忌证患者均给予常规药物治疗，包括抗血小板聚集、降脂药物稳定斑块、β阻滞药等，根据是否纳入CPC区域协同救治体系（是否配备和使用区域协同救治系统采集设备）分为区域协同救治组（168例）和CPC成立前组（126组）。记录和比较两组患者一般临床资料和PCI资料，PCI资料包括心肌梗死部位、平均支架置入数量、FMC-to-B时间、入门至球囊扩张（door to balloon，D-to-B）时间、FMC-to-B＜120 min达标率、D-to-B时间＜90 min达标率以及住院期间主要并发症。住院期间主要并发症为PCI相关并发症（动脉夹层、穿孔、冠状动脉无复流/慢血流、PCI相关心肌梗死、支架内血栓形成等）、主要出血事件、严重心律失常、住院期间死亡等组成的复合终点。术后通过门诊和电话对患者随访6个月，比较两组患者心功能改善情况和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）发生率。MACE包括心原性死亡、再次心肌梗死和再次血运重建。

1. 3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（） 表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者一般临床资料情况比较

两组患者年龄、性别、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟、术前左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、Killip心功能分级、心肌梗死部位及置入支架数量等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般临床资料比较

2. 2 两组患者再灌注时间和住院期间主要并发症情况比较（表2）

两组患者PCI相关并发症、主要出血事件、严重心律失常及院内死亡发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。区域协同救治组FMCto-B时间［（112.8±87.0）min比（154.5±64.1）min，P=0.022］、D-to-B时间［（84.5±47.6）min 比（136.3±62.4）min，P=0.019］较CPC成立前组显著下降；而FMC-to-B时间＜120 min达标率（69.6%比48.4%，P＜0.001）和D-to-B时间＜90 min达标率（82.7%比36.5%，P＜0.001）较CPC成立前组显著增加，差异均有统计学意义。区域协同救治组院内主要并发症发生率较CPC成立前组有下降趋势（8.3%比11.9%，P=0.329），但差异无统计学意义。

表2 两组患者再灌注时间和住院期间主要并发症比较

2. 3 两组患者6个月随访结果情况比较（表3）

两组患者心原性死亡、再次血运重建、非致死性心肌梗死比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；区域协同救治组患者LVEF大于CPC成立前组［（58.7±3.5）%比（53.0±4.2）%，P=0.040］，而MACE发生率较CPC成立前组显著下降（6.0%比12.7%，P=0.044），差异均有统计学意义。

表3 两组患者术后6 个月随访时LVEF 和MACE 发生率比较

3 讨论

随着经济的快速发展和生活方式的改变，我国冠心病发病率呈逐年上升且有年轻化趋势，而STEMI是冠心病患者死亡率最高的类型。对STEMI患者早期快速和完全开通梗死相关血管、缩短再灌注治疗时间是降低死亡率和提高救治成功率的关键，而直接PCI是再灌注治疗首选的治疗策略。近十年我国急性心肌梗死发病率快速上升，而死亡率却居高不下，急性心肌梗死患者的早期诊断和规范化救治依然任重道远。近年来随着新型抗血小板药物的出现、非梗死相关血管处理策略的完善以及PCI的发展和普及，越来越多的医院具备开展直接PCI的条件，但STEMI院内死亡率并没有明显的降低，其主要原因是患者发病后就诊延误和就诊后医疗干预的延误导致患者错过了最佳再灌注治疗时间窗［5-6］。如何有效缩短总缺血时间、提高早期再灌注治疗比例是STEMI救治面临的重要问题。

近年来美国心脏病学院基金会/ 美国心脏病学会和欧洲心脏病学会急性STEMI的治疗指南先后提出将衡量再灌注时间的指标从原来强调D-to-B时间的达标改为FMC-to-B时间的达标［7-8］。基于尖端移动互联网技术的快速发展，联合院内外的区域性协同救治体系应运而生，规范化的CPC和区域协同救治网络是缩短FMC-to-D时间的有效手段［9-10］。CPC通过对院前急救中心、心内科、急诊科、导管室及相关部门等多学科资源进行整合，对急性胸痛患者进行快速转运、尽早明确诊断和准确治疗，从而改善患者预后和提高整体救治效率。CPC救治模式明显缩短STEMI患者的诊断时间和再灌注治疗时间，快速改善患者胸痛症状和远期预后［11］。易绍东等［12］回顾性分析已通过认证的CPC的平均D-to-B时间等数据，并比较通过认证前后的变化趋势，结果显示通过认证后的平均D-to-B 时间显著下降［（79.9±23.9）min比（95.1±33.2）min，P＜0.05］。CPC区域协同救治体系有效改变了STEMI的救治理念，有效整合同一区域内多家PCI医院与急救中心、非PCI医院的医疗资源，组成救治整体，贯彻“时间就是心肌、心肌就是生命”的理念。在借鉴大型CPC的STEMI救治经验，我院严格按照《中国胸痛中心认证标准（2015年11月修订）》［13］，结合本地区现有的急救模式和医院实际情况，以心电图远程实时传输为系统平台，利用现代互联网技术将院前急救、基层非PCI医院与院内绿色通道连接起来，自急诊绿色通道开通到CPC走向成熟，并依托CPC积极响应周边各级医院建立区域协同救治体系，为STEM规范化救治建立了无缝衔接新模式。本研究观察不同救治模式对STEMI患者再灌注时间和预后的影响，探讨进一步完善区域协同救治的重要性。研究结果表明区域协同救治体系的建立和管理显著缩短了FMC-to-B时间和D-to-B时间，FMC-to-B＜120 min和D-to-B时间＜90 min达标率较CPC成立前显著提高，与国内外相关研究结果一致［14-17］。

既往研究表明，患者急性心肌梗死后，心肌收缩力减弱，心肌顺应性降低和收缩不协调，导致LVEF减低和心功能下降，且心肌梗死面积和心功能受损情况成正相关，因此缩短STEMI的缺血再灌注时间，能够缩小梗死心肌的面积，从而减轻心功能受损和有效改善患者远期预后［18］。本研究对患者进行6个月的随访，初步结果显示CPC区域协同救治体系患者LVEF显著优于CPC成立前患者，且降低了患者发生MACE的风险，提示区域协同救治体系可改善心功能和预后，这可能与CPC区域协同救治体系缩短 STEMI患者缺血再灌注治疗时间，提高了时间窗内行PCI的比例，最大程度减轻心肌梗死范围和减少心肌细胞的重构有关。

区域协同救治体系能够优化STEMI患者的诊治流程，缩短区域范围内患者的再灌注治疗时间，使患者尽早接受PCI，进而改善患者心功能和预后。在移动医疗飞速发展的当下，构建基于互联网的区域性STEMI救治网络，建立起协同、高效转诊的区域协同救治体系，可进一步实现STEMI患者早期诊断和救治的目标。