竖脊肌平面阻滞镇痛与硬膜外阻滞镇痛对胸腔镜术后患者恢复质量及疼痛状况的影响

郭淼森 李强 曾维安

1南方医科大学南海医院麻醉科（北京100191）；2中山大学肿瘤防治中心麻醉科（广州510060）

胸外科手术创伤较大，术后疼痛严重。尽管电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）广泛应用以来，手术创伤已大为减少，但术后疼痛仍非常严重，术后疼痛的管理质量明显影响到患者术后恢复质量［1］。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是一种筋膜间阻滞，该技术通过将局麻药注射到竖脊肌筋膜与胸椎横突之间的层面，而获得一定的胸腹壁镇痛效果［2-3］。近年来有研究认为连续ESPB 用于胸外科手术后镇痛效果良好［4-5］，用于VATS 手术后镇痛时与连续胸椎旁阻滞相比，具有非劣效性［6］，国内也有类似研究表明ESPB 用于VATS 术后镇痛有效果良好［7-9］。但患者术后恢复质量包括患者生理心理多个维度，术后疼痛状况仅是其中部分内容［10-12］。目前尚未见ESPB 对VATS 患者术后恢复质量的随机对照研究。有研究发现筋膜间阻滞能有效镇痛并改善患者术后恢复质量QoR-40 评分［1，13］，在下腹部手术后镇痛中，甚至比硬膜外阻滞有着更好的镇痛效果并显著提升术后恢复质量评分［14］。如前所述，ESPB 能在VATS 术后提供一定镇痛作用，但是否能改善患者术后恢复质量尚未有相关报道。本研究以连续硬膜外阻滞镇痛（continuous epidural block，EB）为阳性对照，使用QoR-15 问卷为工具［15］，评估了ESPB 镇痛用于VATS 术后对患者术后恢复质量及疼痛情况的影响，以期为VATS手术患者寻找更好效果，更少并发症，更有利于提高术后恢复质量的镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料经中山大学肿瘤防治中心伦理委员会同意后（审批号：B2018-083-01），随机选取70 例择期接受VATS 肺部手术的患者，年龄40 ～75 岁，ASAⅠ～Ⅱ级，采用随机数字表法，分为ESPB组（n= 35）和EB 组（n= 35）。排除标准：（1）有全麻或硬膜外麻醉禁忌症者；（2）有痴呆、精神病或者其他中枢神经系统疾病病史；（3）正在服用阿片类或其他镇痛药物；（4）嗜酒或者药物依赖者；（5）不能配合随访或依从性差者；（6）严重心肺、肝肾功能障碍者；（7）孕妇；（8）曾经参与该研究的患者研究期间需要行二次手术的患者。退出病例标准：（1）患者要求退出研究；（2）手术期间出现严重不良事件，如过敏性休克或心跳骤停等；（3）手术方式由VATS 更改为开放手术；（4）随访期间（术前1 d 至术后2 d）内死亡者。

1.2 随机化方法（1）编号：严格按照纳入标准和排除标准筛选病例，确定纳入后，按照患者入组时间的先后顺序，编号1 ～70。（2）获取随机数字：利用Microsoft Excel 软件生成70 个两位随机整数，按先后顺序为每位受试者分配一个随机数字。（3）分组：规定序号为单数的进入EB 组，序号为偶数的进入ESPB 组。受试者符合筛选条件后，由随机数字表管理者对患者进行分组。在进行阻滞操作前开启记录分组情况的密封信封，根据分组情况给予病人相应的神经阻滞。

1.3 麻醉及镇痛方法患者入手术室后常规心电监护，建立静脉通道，行全身麻醉诱导及气管插管。麻醉用药：（1）诱导：丙泊酚2 mg/kg+ 舒芬太尼0.3 μg/kg + 顺阿曲库铵0.3 mg/kg；（2）维持：七氟烷吸入+顺阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）静脉泵注。

1.4 镇痛操作全麻插管后，EB组患者取侧卧位，旁正中入路，T8～9 间隙硬膜外穿刺并置管，深度3 ～4 cm，注入1%利多卡因3 mL试验剂量。术毕前30分钟给予镇痛首次量0.2%罗哌卡因+1.5 mg 吗啡共8 mL，然后接电子镇痛泵，不设单次自控量，仅恒速注射0.2%罗哌卡因3 mL/h（含吗啡0.04 mg/mL）。

ESPB 组患者则取侧卧位，将超声探头置于患侧脊柱旁T5 横突水平，旁矢状位平行于脊柱，待斜方肌、菱形肌、竖脊肌及其深面的T5 横突清晰显影后，以硬膜外阻滞针穿刺至T5 横突与竖脊肌筋膜之间，回抽无血后注射0.5%罗哌卡因25 mL，后置入硬膜外导管，深度约4 ～5 cm。术毕前接电子镇痛泵，不设背景剂量，每4 h 注射1 次单次剂量0.2%罗哌卡因18 mL。所有患者术毕时均静注氟比洛芬酯50 mg。

1.5 镇痛补救方法在麻醉复苏室内，如果NRS疼痛评分＞4，则予以曲马多100 mg 静注。在病房，如NRS 疼痛评分＞4，予以曲马多100 mg 或帕瑞昔布40 mg。

1.6 观察指标主要指标：术前、术后第1 天和第2 天的术后恢复质量的QoR-15 评分。次要指标包括：（1）以下时点静息和咳嗽时疼痛的NRS 评分：拔管后即刻、离开麻醉复苏室时、术后6、24、48 h；（2）术后需要镇痛解救的次数；（3）术后镇痛相关并发症情况，如恶心呕吐、瘙痒、尿潴留及头晕等。

1.7 统计学方法计量资料用均数±标准差描述，计数资料用率或构成比来描述。统计分析拟采用IMB SPSS 22 完成。数据正态性用Q-Q 图法进行检验。重复测量数据如QoR-15 评分及各时间点疼痛NRS 评分采用重复测量方差分析进行统计，其他正态分布数据用t检验，计数资料χ2检验进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本研究初始符合条件并纳入研究的患者70 例。其中1 例因不符合入选标准排除，符合排除标准的1例，手术取消1例，符合条件但拒绝参加2 例。将符合标准的64 例随机分组，EB 组32例，ESPB 组32例。其中EB 组1例术中中转开放手术排除，1 例因硬膜外置管失败排除；ESPB 组2例因中转开放手术排除。最终有60例患者纳入分析，两组患者一般资料差异无统计学意义（表1）。

2.2 术中术后相关数据两组患者手术种类、方式等无统计学差异。镇痛相关不良反应，除瘙痒发生率EB 组（9%）比ESPB 组（0%）高外（P= 0.004），其余差异无统计学意义（表2）。

2.3 手术前后QoR-15 评分分组因素与时间因素存在交互效应（P= 0.019）。简单效应分析显示（经Bonferroni 法校正），EB 组术后第1 天和第2 天的QoR-15 评分均高于ESPB 组（P= 0.006 和P=0.045），术后第1 天评分差异大，术后第2 天评分趋于接近（图1）。

2.4 术后疼痛NRS 评分无论静息或咳嗽状态，分组因素与时间因素均存在交互效应（P= 0.022和P= 0.022）。简单效应分析显示（经Bonferroni法校正）静息及咳嗽状态下，ESPB 组各个时间点（拔管即刻、离开复苏室时、术后6、24、48 h）NRS评分，均高于EB 组（P＜0.05，图2、图3）。

表1 患者一般情况基线表Tab.1 Patient demographic characteristics ±s，例

表1 患者一般情况基线表Tab.1 Patient demographic characteristics ±s，例

例数性别（男/女）年龄（岁）ASA（Ⅰ/Ⅱ）高血压病史（是/否）糖尿病史（是/否）吸烟状况（吸烟/曾吸烟/从未吸烟）身高（cm）体质量（kg）BMI（kg/m2）EB组30 18/12 58.47±6.99 22/8 4/26 1/29 8/1/21 164.43±7.87 63.03±7.77 23.37±2.89 ESPB组30 16/14 57.30±6.89 10/20 7/23 2/28 4/1/25 164.27±8.84 60.47±10.34 22.33±2.87 P值0.794 0.518 0.778 0.505 1 0.431 0.939 0.281 0.169

表2 术中术后相关数据Tab.2 Intraoperative and postoperative variables ±s，例

表2 术中术后相关数据Tab.2 Intraoperative and postoperative variables ±s，例

例数麻醉时长（min）手术时长（min）单肺通气时长（min）阻滞操作所需时长（min）手术类型（肺叶切除/肺叶切除+楔形切除/肺段切除/楔形切除/其他）术侧（左/右）操作孔个数（3/4/5个）术后恶心呕吐（是/否）头晕（是/否）瘙痒（是/否）EB组30 173.87±55.72 129.63±50.26 129.23±49.78 15.67±4.98 21/3/1/4/1 15/15 8/20/2 4/26 5/25 9/21 ESPB组30 154.77±67.28 125.43±65.12 125.70±64.79 13.77±1.68 21/2/3/4/0 11/19 9/21/0 1/29 1/29 0/30 P值0.236 0.781 0.814 0.052 0.699 0.434 0.353 0.35 0.197 0.004

图1 手术前后QoR-15 评分Fig.1 Qor-15 score before and after operation

图2 术后静息状态下疼痛NRS 评分Fig.2 NRS score of postoperative pain in resting state

图3 术后咳嗽状态下疼痛NRS 评分Fig.3 NRS score of postoperative cough pain

2.5 术后镇痛补救次数术后6 ～24 h，EB 组镇痛补救次数比ESPB 组少，差异具有统计学意义（P= 0.031，表3）。其余时段，两组对镇痛补救的需求差异无统计学意义。

表3 术后需要镇痛解救的次数Tab.3 Rescue analgesic use 例（%）

3 讨论

QoR-15 术后恢复质量评分与传统的QoR-40相比，更加简明且易于实施，并具有良好的可靠性，有效性和反应性，被推荐用于术后恢复质量评估［15，10］。本研究结果显示术后第1 天与第2 天，ESPB 组患者术后QoR-15 评分较EB 组低，说明硬膜外阻滞镇痛能更好的提高胸腔镜手术后患者恢复质量。与QoR-15 评分结果相似，EB 组术后各个时间点疼痛NRS 评分均比ESPB 低且有统计学意义。另外，术后6 ～24 h 期间，ESPB 组需要的镇痛解救的次数也比EB 组多6 人次，进一步说明了ESPB 镇痛作用较EB 弱。

本研究中，EB 镇痛相关副作用发生率不高，头晕（4%）、恶心呕吐（5%）等，只有皮肤瘙痒发生率（9%）比ESPB 组（0%）高，这些数据比既往文献报道低了很多［16］，笔者考虑这与硬膜外穿刺点较低，吗啡用量较小有关，这些因素提高了EB 组QoR-15评分。从另一个角度看，ESPB 组QoR-15评分偏低的主要原因应该是镇痛作用偏弱，尽管减少了很多阿片类药物所带来的镇痛相关副作用，但总体上来看，未能明显提高患者术后恢复质量。

FORERO 等［17］2016年 首次报 道将ESPB 用 于胸部急慢性疼痛的治疗，发现效果良好，之后有关ESPB 在急慢性疼痛管理中的报道愈来愈多［2，18］。除了胸部及上腹部镇痛外［3］，ESPB 还被用于下腹部［19］，脊柱［20］手术的术后镇痛，儿童术后镇痛也有良好效果［21］。尽管ESPB 在临床应用越来越多，但其确切机制仍不明确［22-24］。但目前多数学者倾向于认为，ESPB 中局麻药通过竖脊肌平面间隙向头尾及中线方向扩散，通过肋横突孔及肋横突韧带间的裂隙进入椎旁间隙，并向脊神经背支及腹支起源处扩散［22-23］。很明显，基于这种机制，局麻药的扩散范围受个体解剖学特征影响很大，导致镇痛效果差异较大。这与我们临床试验结果一致，ESPB 组患者疼痛NRS 评分标准差偏大，说明镇痛效果个体差异较大，考虑这也正是本研究中ESPB整体镇痛效果弱于EB 的重要原因。

本研究结果发现EB 组术后各时间点疼痛NRS 评分较ESPB 组低，提示硬膜外比ESPB 具有更好的镇痛效果，但各时点NRS评分均值差距均在1 分左右，这样的疼痛评分差距临床意义有限［6］。因此笔者认为，当患者因某些特殊情况不适合或无法进行硬膜外阻滞时（比如患者有凝血功能异常或硬膜外穿刺失败），可以考虑将ESPB 阻滞单独或与连续静脉镇痛联合应用，作为硬膜外镇痛的替代选择［5，25］。本研究中两种操作所需时长无统计学差异，可能与ESPB 需要准备超声设备有关，实际上，ESPB 操作更简单。

本研究不足之处在于，没有设立空白对照组，另外，由于手术接台效率问题，未能在全麻前进行阻滞操作，测量阻滞平面，导致对相关阻滞的镇痛作用缺乏更精确的描述，希望后续研究能够改进。

综上所述，硬膜外镇痛作为术后镇痛的“金标准”［16］，在胸科手术应用广泛。本研究结论与之相似，与竖脊肌平面阻滞相比较，硬膜外镇痛能明显改善VATS 术后患者恢复质量，仍是VATS 术后镇痛的更好选择。竖脊肌阻滞镇痛作用弱于硬膜外，在某些无法应用硬膜外镇痛的情况下，可将其与连续静脉联合应用作为VATS 手术镇痛的另一选择。