互助保险机制在长期护理保障中的应用：典型案例的政策设计及绩效*

关 博

(中国宏观经济研究院社会发展研究所，北京，100038)

一、研究背景

(一)问题提出：长期护理保障制度模式选择进入“十字路口”

长期护理险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排[1]。“十三五”时期，我国明确提出了开展长期护理保险试点的改革任务。试点建立长期护理保障制度已经成为我国积极应对人口老龄化，化解高龄失能系统性社会风险的重要制度安排。在2016年人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》后，除15个国家试点城市外，部分地区自行启动了长期护理保险试点工作，累计试点城市达到40个，形成了各具特色的护理保险政策架构。其中，北京海淀、成都武侯采用商业相互保险方式组织，强调政府、市场、社会多方主体合作，面向居家老人倾斜，具有明显的地方先行试点特色，形成了与其他试点政策结构分野明显的护理互助保险模式。

伴随着政策试点的推进，我国学术界对长期护理保险倾注了较多的研究。孙洁、蒋悦竹对我国长期护理保险试点地区筹资机制进行了专门研究，提出应加快建立筹资长效机制[2]。郝勇、陈谦谦对四个试点城市政策进行研究发现，护理保险项目区偏重医疗护理，存在康复、生活护理服务断裂的情况[3]。戴卫东提出，目前国内先行试点地区政策不适应问题还比较突出，应加快形成长期护理保险的“中国方案”[4]。海龙、王群、杨菊华等对试点城市进行了全样本梳理，认为目前制度存在明显的“碎片化”问题[5-7]。此外，部分学者聚焦于典型城市案例评估。胡苏云提出，上海护理保险制度评估登记划分过细，服务项目偏重医疗护理[8]。李新平、朱铭来认为，南通市在护理保险城乡一体化方面具有创新性，但也存在保障范围过小，筹资依赖政府投入的问题[9]。潘屹认为，青岛市长期护理保险实现了医疗、护理等社服务资源的优化整合，建立护理保险制度后大幅节约了住院医疗费用[10]。总体来看，相关研究丰富了关于长期护理保障制度基本理论和政策实践认识，但现有研究普遍关注于青岛模式、南通模式等依托基本医疗保险的试点模式，关于互助保险机制在长期护理保险政策试点中的绩效评估的研究尚属空白。

无论是长期护理保险试点政策实践还是学术理论研究，政策的“碎片化”问题都格外受到关注，统一制度模式的呼声日渐强烈，成为护理保险制度扩大试点需要解决的首要问题。而在对规范筹资、支付、待遇确定、服务供给等基本制度内容进行设计之前，更应首先明确我国护理保险的基本制度定位和政策选择，回应互助保险等商业保险模式对护理保障的适应性和有效性[11]。为此，在护理保障制度选择进入“十字路口”的背景下，本文基于北京市海淀试点的典型案例，开展政策模式分析，对于评估我国长期护理保险制度模式选择，以及推动制度稳定定型具有重要理论价值和政策参考意义。

(二)基本评估框架：政策结构与政策目标适应性

长期护理保险制度作为具有基本公共服务性质的制度安排，是否提供了均等化的参保机会应成为政策实施绩效的考量基础。护理保险建制理念在于为因年老患病而丧失生活能力的老年人提供护理保障和经济补偿。制度是否满足了失能老年人的基本护理保障需求，是考察长期护理保险制度绩效的关键维度。从建立长期护理保险制度的先行国家的实践情况来看，过度支付以及由此带来的基金财务失衡和缴费失控，是长期护理保险制度运行面临的主要风险。为此，将长期护理保险制度的政策目标归纳为公平性、充足性、可持续性和可负担性，并以此作为本文的重点考察内容(见表1)。

表1 护理互助保险制度建制目标与评估框架

二、失能护理互助保险基本制度设计——以北京市海淀区为例

北京市海淀区是基于相互保险机制搭建长期护理保障基础制度框架的先行先试地区，在筹资机制、覆盖范围、待遇确定方式、服务包提供等制度特征方面，表现出与其他采用社会护理保险模式的试点地区的差异。自2016年《海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法》出台以来，失能护理互助保险制度(以下简称“制度”)已经运行4年左右，进入了发展的稳态阶段。

(一)筹资机制：统账结合结构，政府适度补贴

根据《海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法》相关规定，失能护理互助保险资金实行社会统筹与个人账户相结合的筹资结构，资金来源为个人缴费、各类政府补贴、照护机构缴纳互助金等。其中，政府补助性资金、机构互助金等来源筹集的资金注入统筹账户，个人缴费完全注入个人账户，形成所有权明晰的积累权益。

在筹资标准方面，暂按照1140元标准筹集资金。其中，财政补助比例为20%，即228元，由市、区财政按照1∶1比例分担，对于农业户籍参保人员在此基础上再由镇财政按照每人每年120元提供补助，照护机构按照被服务人数每年每人缴纳240元；个人缴费标准根据年龄和户籍分别确定(见表2)。与其他试点地区不同，护理保险基金完全“隔绝于”基本医疗保险，其基金独立核算，不与基本医疗保险或者其他社会保险资金混账使用管理。同时，建立基金投资机制，失能护理互助保险承保机构可以按照规定对个人账户资金投资运营保值增值，以增强个人护理服务购买能力和整体基金长期抗风险能力。

表2 失能护理互助险的筹资来源和结构

(二)覆盖范围：户籍自愿加入，兼顾稳定就业

海淀区失能护理互助保险参保对象兼顾户籍和稳定就业两个维度，包括海淀区年满18岁的居民和在海淀区稳定就业的北京市户籍人员。考虑海淀区常住人口中有着较为庞大的高校大学生群体，特别规定了在校学生不被纳入失能护理保险的参保覆盖范围。在参保方式上规定以居民户为单位，但困难群体、残疾人可以以个人身份参保。同时，符合政策规定的参保对象的父母、配偶，常驻但不具有海淀区、北京市户籍，也可以随参保对象一同参保，但不享有市区级财政补贴。由此可见，失能护理互助保险坚持自愿参保和属地参保原则，优先把户籍人员及其直系亲属纳入参保范围，同时给予部分非户籍常住人口必要的参保通道。

(三)待遇支付：分级评估需求，待遇联动失能

失能护理互助保险目标为使居家老年人在丧失独立生活能力时得到基本照护服务，参保对象是否达到规定失能标准是申请享受待遇的基本条件，而失能评估也成了确定保障对象范围和保障边界的重要决定维度。失能标准方式上，采用巴塞尔量表作为评估工具，即评价老年人的基本生活能力。如果老年人失去了吃饭、穿衣、睡觉、如厕等能力中一项基本生活能力，即被认定为轻度失能；如果失去了其中两项能力，即被认定为中度失能；失去三项及以上的，即被认定为重度失能。

在待遇水平确定上，护理保障待遇与失能水平挂钩。其中，重度失能老年人保障标准为1900元/月；中度失能老年人为1400元/月；轻度失能老年人为900元/月。此外，制度在设计中搭建了与基本医疗保险的待遇衔接通道。由基本医疗保险为失能护理互助保险55岁以上的参保对象提供健康、慢性病管理服务，护理保险以购买服务方式支付费用，标准为每人每年120元。

(四)护理内容：分层确定标准，机构居家并行

在服务内容和提供方式上，失能护理互助保险坚持实物保障原则，即通过保险基金向合规机构购买服务并提供给失能人员，而不是直接面向失能人员发放现金补助。制度所提供的护理服务形式包括日常居家服务、社区服务和机构服务，服务内容包括生活照料、医疗护理和辅具配适等各个方面，从而全方位照顾了失能老年人的服务需要。同时，考虑到居家老年人普遍通过家庭互助方式获得护理支持，失能护理互助保险基金在支付范围上对亲情家庭互助服务和喘息服务也给予适当补助[12](见表3)。

表3 失能护理互助保险的保障内容

三、失能护理互助保险政策效果评估

(一)公平性：政策门槛较低，但覆盖面仍有待扩大

根据相关规定，失能护理互助保险事实上覆盖了三类人员：一是各类海淀区户籍人员，二是在海淀区稳定就业的北京其他城区户籍人员，三是符合前两类参保资格的家庭常住直系亲属。横向比较其他地方试点来看，海淀模式在参保机会均等方面进行了更加积极的努力，参保门槛总体不高，并探索逐步把非户籍人员纳入护理保险覆盖范围，但与广覆盖和适应流动性的总体要求相比，该制度的不公平性依然明显。

一是把长期稳定居住和就业在海淀的非属地户籍人员排除在制度覆盖范围之外。由于市域内人口流动现象非常普遍，行政区划已经不能成为判断企业归属的主要依据，特别是在北京市中心城区人口疏解背景下，大量企业转移至五环外相关产业园区办公，但企业注册地依然保留在原办公地，造成了企业注册地与职工就业地分离，相当比例事实上在海淀稳定就业的职工被排除在了保障范围以外。在海淀区的灵活就业人员及在海淀区居住的非户籍人口，也同样具有失能风险互助分担需求，但均不能获得参保资格。同时，利用市级财政对某一区域内参保人员进行精准补贴，也给北京市内各区县带来新的不公平问题，有违市级公共财政统筹平衡各地区的初衷。

二是内部封闭运行不符合适应流动性的社保制度总体建设方向。根据政策规定，享受失能护理互助保险相关待遇的最低缴费年限为15年，除此之外，参保资格还与海淀区稳定就业关联，由此护理互助保险成了局部地区自我运行的“内部粮票”。这意味着参保人员在进行工作决策时，会考虑失能护理互助险的参保接续问题，既得权益不能在市域范围内便利携带，不利于劳动要素资源自由流动。而由财政资金对属地企业员工福利提供补贴，也造成了区域间经济竞争扭曲。

(二)充足性：服务兼容居家，但支付水平明显不充分

与其他试点地区相比，海淀区失能护理互助保险保障项目较为全面，通过与基本医疗保险制度衔接，建立了健康管理和慢性病管理购买机制，对医疗护理进行覆盖延伸。同时，重点以实物形式提供居家老人所需的各项生活照料、护理康复、精神关怀等服务，在服务形式上不仅涵盖居家、社区和机构养老，也把家庭互助支持纳入保障范围。但是由于保障标准明显偏低，支付水平难以独力支撑类别丰富的服务项目，对失能老年人家庭经济责任分担非常有限，具体体现在以下两个方面。

一是购买居家养老服务数量有限。根据相关制度设计，通过保障资金购买服务的方式确保失能老人获得居家养老服务。但由于在支付端采用直接面向社会服务商购买服务方式，且资金使用范围广泛、灵活度高，不能利用集体购买议价，因而出现有限资金“撒胡椒面”现象，未能形成有效的医养结合通道，推动医疗卫生机构开展居家巡诊。由此可以发现，护理互助保险只能为老年人提供有限次数的家政、助餐等基础服务，无法优先解决老年人迫切需要的医疗护理和专业服务照料问题。

二是对机构护理床位的报销比例偏低。前期研究显示，北京市中等标准养老机构的护理床位费用约5000元/月～6000元/月，扣除其中基础护理费用后约3000元/月，即使按照重度失能护理补助标准，依然无法全额分担相关支出成本，报销比例仅为50%～60%，低于其他试点地区75%左右的机构护理报销比例。

(三)可持续性：当期短期支付压力较小，但基金缺少风险分担

由于在商业互助保险经办下家属可继承参保人员死亡之后剩余的个人账户权益部分，且在基金筹资方面也严格落实按人头筹资的基本原则，因此该制度在风险分担和调剂方面功能相对有限，具有明显的风险自留特征。本文使用个体精算模型匡算该政策的缴费收入和基金支付责任，进而判断政策是否能够达到收支平衡、略有结余的基本目标。

护理互助保险参保人员的统筹账户与个人账户收入为个人缴费、财政补助和机构互助资金三项之和，其中机构互助资金是在老年人失能签约期间给付，以此为依据，制度收入结构为：

R=Ri+Rf+Re

其中，Ri为参保人员个人缴费，Rf为政府财政补助，缴费和补助时长不超过15年；Re为机构互助资金，支付周期与参保人员待遇享有周期叠加。

对于每个参保人员而言，制度所承诺的支付责任与其待遇享有时限、失能程度和失能时限相关，从老年人口总体来看，失能风险发生概率较为稳定。考虑到我国进入中度老龄化后，轻度失能风险发生率约为20%，中度发生率约为5%，重度失能风险发生率约在1%以下[13-14]，再依据前述制度承诺的定额支付和确定金额的购买健康服务支出，对制度的支付责任进行匡算：

C=Cd×r + Ch

其中，C为失能护理互助保险终身给付，Cd×r分别为失能给付和失能发生概率，Ch为护理互助保险购买健康服务的给付。

通过计算发现，在既定缴费标准和支付水平下，参保人员缴费时长是决定基金收支财务状况的核心因素。缴费时间越长，筹资与支付责任之间的现金价值缺口越小。当缴费满20年以后，个人筹资供款与终身保险支付责任才可以实现平衡。在目前自愿参保前提下，制度规定享有待遇的最低缴费年限为15年，并允许缴费不满15年的参保人员一次性趸交补缴。测算表明，由于缴费年限自主性强，且与待遇支付关联不明确，事实上存在长缴、多缴人群向短缴、少缴人群的“隐性补贴”，并由此带来相应的诱导激励，可能使一些参保人员产生“长缴少得、短缴多得”的不良预期，并采取逆向选择行为，导致基金给付无法实现平衡(见表4)。由此看出，制度内生蕴含着严峻的财务失衡风险。

表4 护理互助保险缴费现金价值与债务责任“缺口”情况

说明：其中缴费现金价值是指参保人员个人累计缴费在缴费终止时刻的现金价值，缴费与债务“缺口”是指按照参保人员失能发生概率推算护理互助保险基金所需偿付的支付责任与个人保费现金价值之间的差值，“缺口”为正表明基金支付责任大于个人缴费责任，为负则表明个人缴费不能覆盖基金支付责任。在匡算中，假定轻度失能发生率20%，中度失能发生率5%，重度失能发生率1%，折现率水平为5%，各项缴费和待遇数值参照现行政策规定。

(四)可负担性：总体负担较重且缴费责任调整机制模糊

按照目前缴费水平来看，与其他试点城市相比，参保人员负担较重，其中城镇职工护理互助保险费率为0.99%。而其他试点城市按照个人负担金额与职工平均工资比例倒算，缴费率在0.15%～0.3%，表明海淀区护理互助保险费率高于一般试点地区水平3倍以上。以居民人均可支配收入为基数匡算，海淀区城镇居民、农业户籍居民的总费率分别为1.36%、1.18%，年缴费额别为912元、792元，高于其他试点城市年人均筹资水平(30元～50元)20倍左右。对于以亲属身份参保的非海淀区就业人员和海淀区户籍人员，由于没有政府财政补贴资金，个人需全额缴费，总费率更加沉重(见表5)。

表5 各类参保对象的负担水平

同时也要看到，海淀区确定了较宽的服务包和保障范围，尤其是把轻度失能人员列入保障范围。但在服务成本快速攀升的背景下，现有筹资水平无法持续实现制度的财务稳健，调整筹资水平将是制度的必然选择。然而，现有筹资标准采用了定额筹资办法，筹资金额依据没有与收入等参保人员负担能力指标自动关联，筹资本身依据模糊，造成了基金筹资状况未能随经济社会发展而自动改善[15]。从城乡居民基本养老、基本医疗等保险政策来看，调整参保人员定额筹资标准会面临较大阻力和操作难度，最后往往发展为政府单一责任，并形成财政补贴水平不断上涨的路径依赖，进而造成了互助互利保险缴费责任和权利关系不清晰，政府中长期面临严峻的基金补助负担压力。

四、基本结论与改革启示

(一)基本结论

北京海淀区在长期护理保险制度构建模式方面进行了有益尝试，形成了全国首个政府主导、商业互助保险供给、与社保衔接的长期护理保险模式。该模式通过引入商业保险，形成了个人、政府、运营机构和保险公司参与的风险分担机制，在如何更加积极调动市场、社会力量参与社保体系建设，如何合理确定政府、市场在兜住民生保障网方面的责任边界等重大问题上进行了探索创新，对于促进我国长期护理保险制度的构建与完善具有一定的政策参考价值。

但通过政策评估发现，由于商业保险内生“市场失灵”和互助保险要求的损失补偿分担与受益共享特征，海淀区护理互助保险模式在筹资方面难以持续，缴费水平总体偏高，且政府远期筹资责任不清晰，制度规范发展和稳定生存面临严峻困难和挑战，不宜作为我国长期护理保障制度的主要供给方式。

(二)改革启示

一是以社会保险制度为基础，构建覆盖全民的多层次长期护理保障体系。普遍性高龄失能风险的发生与人口老龄化进程相伴，是我国经济社会发展所面临的系统性风险挑战，市场机制难以对此进行承保。再加上医疗护理是护理服务的必要内容，与基本医疗保险服务支付方向具有一定同源性，依托基本医疗保险建立具有社会保险性质的长期护理保险制度可以获得稳定的筹资、可持续的风险分担，并在经办管理和费用支付方面有一定的便利性。因此，应以基本医疗保险制度为基础，构建面向全体城乡居民的长期护理社会保险制度，鼓励有意愿的商业保险机构开发长期护理保险产品，与护理社会保险衔接互补、形成合力，构建并夯实多层次的护理保障体系，满足人民群众多样化、多层次的护理保障需求，促进高质量护理服务资源供给的增加，协同推动医疗卫生服务体系和养老服务体系改革[16]。

二是重视发挥商业保险机构技术优势，提高长期护理保险体系运行和保障效率。积极利用商业保险机构在风险核算、财务精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等方面的技术和人员优势，鼓励和支持商业保险机构参与、承接护理保险的经办服务工作，在降低运行成本同时，提升管理效率和服务质量。同时，带动商业保险机构设计出更加贴合老年人需求，与社会护理保险紧密有序衔接的商业产品。

三是不断完善护理保险制度框架，切实提升对高龄失能老年人的风险分担和兜底保障能力。扩大长期护理保险制度覆盖范围，在筹资可负担和支付可持续前提下，把城乡居民纳入长期护理保险保障对象，并统一待遇水平。建立强制个人缴费机制，拓宽筹资来源，合理确定不同层级的财政补助责任[17]。坚持医疗与养老相结合的保障范围，坚持机构护理与居家护理并重的服务支付路径[18]。加强失能评估工具开发，协同基本医疗保险共同推进支付机制改革，做好制度精细化管理，提升运行效率。

四是全面做好配套制度的改革和衔接，充分发挥长期护理保险制度的保障功能。全面推进城市公立医院综合改革，落实“两票制”，严格执行药占比、耗材占比、公立医院总医疗费用平均增幅等约束性指标，遏制医疗费用过快上涨趋势，构筑费用控制的“防火墙”，防范医疗机构把护理院、护理床位作为费用转嫁通道。完善养老服务体系建设，优化养老服务资源配置，增加护理床位供给，支持引导更多服务力量下沉，提升居家社区护理服务能力。