老年人心理健康的潜在类别与影响因素*

杨红燕 陈 鑫 宛 林 李凡婕

(武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉，430072)

世界卫生组织(WHO)指出，健康包含生理健康、心理健康和社会健康共三个维度[1]。随着社会发展和生活品质的提高，人们的健康理念和对健康的要求不断发生着改变，心理健康越来越成为现代人关注的焦点，成为衡量人类健康水平的关键指标之一[2]。与此同时，第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据显示，2015年全国有6.4%的老年人经常感到孤独，30.3%的老年人有时感到孤独。《2018年中国老年心理健康白皮书》则显示，63.0%的中国老年人常常会感到孤独，而其中有54.0%的人即使和别人在一起也会感到孤单。2019年6月国家卫健委在例行新闻发布会上明确指出，我国老年人心理健康状况不容乐观[3]。早在2016年《“健康中国2030”规划纲要》就提出了实施老年人心理健康促进行动，2017年《“十三五”健康老龄化规划》进一步将提高老年人心理健康作为中心内容。但目前我国老年人心理健康干预工作仍较为滞后，表现在老年人心理健康问题的识别存在不足、心理健康的状况尚未摸清，这使老年人心理健康问题成为实现健康老龄化目标的重要威胁。同时，老年人的心理健康水平直接影响着老年人的生活质量和身体健康，决定着老年人能否安享晚年。因此，如何有效地识别老年人心理健康状况及其影响因素成为政府、学术界及老年人关注的焦点。

一、文献回顾与问题提出

(一)心理健康的定义

心理健康是一个复杂的概念，迄今为止有关心理健康的含义尚未有统一的认定。1946年第三届国际心理卫生大会最早将心理健康定义为 “在身体、智能以及情感上，在与他人心理健康不相矛盾的范围内，将个人心境发展成最佳的状态”。而世界卫生组织(WHO)认为，健康不仅仅是指躯体上没有残缺或疾病，它是指人的肉体、精神和社会适应各方面的正常状态[4]。尽管各方对各种心理健康的定义不一致，但都承认了心理健康的重要性。

(二)心理健康的测量与分类

当前心理健康的测量多采用标准化量表或自评健康问卷的形式，例如，SCL-90量表、Kesller6 量表及吴振云等编制的老年心理健康问卷等，从不存在心身症状和存在积极的心理品质两个方面进行测量[5-6]。主要的测量方式或是通过各个题目的得分相加，以总分分值和偏离统计常模的程度作为判断标准，或是以个体在心理健康问题的回答作为评判依据，根据回答的情况，一般将心理健康划分为有无、高低、好坏等。

(三)心理健康的影响因素

现有对老年人心理健康问题的研究集中在以下三个方面。

一是个体特征因素。陈庆荣等利用SCL-90症状量表研究发现，女性、低文化水平、低收入的老年人心理健康状况较差[7]。栾文敬等通过自评心理健康研究发现，城镇、家庭关系较好的老年人，其心理健康要显著好于农村、家庭关系较差的老年人[8]。在教育程度上，高学历老年人心理健康状况显著好于常模情况，并且由年龄、性别、家庭结构等导致的变异性显著减小[9]。同时，Ichimori等利用老年抑郁量表(GDS-15)测量发现，老年人睡眠质量与抑郁症显著相关，睡眠障碍组老年人抑郁症患病风险显著高于非睡眠障碍组[10]。

二是家庭特征因素。经济水平、健康状况、配偶状况、健康状况等均是影响老年人心理健康的重要因素[11]。同时，代际支持会对老年人的心理健康产生积极影响。孙鹃娟等人利用抑郁量表(CES-D)测量发现，老年人给予子女经济支持、家务支持对其心理健康水平有提高作用[12]。而子女提供的代际支持，尤其是情感性支持可以有效减少老年人孤独、抑郁等不良心理症状[13]。在居住方式上，Sereny利用自评心理健康测量，发现共同居住显著降低了心理健康状况差的可能性[14]。

三是社会参与因素。休闲活动对于主观生活质量具有明显的改善作用[15]。张镇等发现，社会参与度是维持离退休人员主观幸福感和生活满意度的重要因素[16]。同时丁志宏利用日常活动能力量表(ADL)和简易认知能力量表(MMSE)测量发现，参加社交类活动对高龄老人的心理健康和社会完好性有显著影响[17]。

上述关于老年人心理健康的研究有以下两方面不足。(1)从测量与分类来看，以总分或自评回答判断心理健康，无法了解老年人在不同问题上的回答概率，不能深入探究回答背后的信息。而从统计学角度审视，以单一的心理问题来分析个体的全面心理健康水平可能无法准确地识别老年人个体或群体心理健康状况的类别特征，导致老年人心理健康分类存在偏差。(2)关于影响因素的探讨主要集中在老年人经济、健康、家庭支持、社会参与等“拥有”因素，而对老年人因年老产生的认知、活动能力等“丧失”因素(指老年人因年老导致的身心机能及认知功能退化的因素)的探讨较少，因而可能无法全面地探究影响老年人心理健康的因素。因此，本研究想要回答以下问题。(1)从心理健康的角度看，老年人可以分为几类？“丧失”因素是否会影响老年人心理健康类别？(2)“丧失”因素对不同老年群体心理健康的影响是否与主效应一致？是否存在不同？

二、数据、测量与分析方法

(一)数据

本研究使用的数据来源于2014年北京大学中国老年人健康长寿影响因素调查(CLHLS)的数据，调查范围包括全国23个省、自治区和直辖市，调查对象为64岁以上的老年人和35～64岁的成年子女。该研究项目从1998年进行基线调查，目前为止共进行了7期的追踪调查，问卷调查了存活老年人和过世老年人的家属，对存活老年人的调查包括了个人基本情况、家庭情况、家庭经济状况、健康状况等方面。本文以最新的2014年60岁以上老年人作为分析对象，剔除相关缺失数据，最终得到的样本量为5888个。

(二)测量

现有研究大多采用标准化量表或心理健康自评方式测量心理健康，这两种测量方式都存在不足。一是标准化量表中的焦虑、抑郁量表等仅能测量心理健康的某一方面，无法全面反映老年人心理健康水平。同时，无论是单一的还是较为系统的量表大都是基于是否存在心身症状和是否存在积极的心理品质方面的问题，通过单项分相加以总分方式进行测量。这种方式无法从横向上反映老年人在不同选项上选择的概率，进而可能无法准确地反映老年人心理健康的类别。二是自评量表的测量方式可能存在较大误差。尽管诸多研究表明，自评心理健康可以一定程度上反映真实心理健康的水平[18]，但仅凭单个问题的回答来判断可能存在较大误差。同时，没有心理障碍不等于心理健康[19]，单从是否存在心身症状和是否存在积极的心理品质方面的问题对心理健康进行识别，将未出现心身症状或出现积极心理品质则判定为健康或正常，相反则判定为不健康或不正常的做法是不够精确的。王登峰等认为，虽然心身症状出现与否及其严重程度是测量心理健康最直接的标准，可以用来衡量临床病人，但对于未达临床标准的普通人来说此标准是不全面的[20]。

王登峰等人还提出心理健康可以从心身症状出现与否、行为风格、内心体验特点、积极心理品质四个方面进行界定[21]。一是心身症状出现与否。尽管将心身症状的相对严重程度作为心理健康的指标并不全面，但如果个体出现了明显的心身症状，则可表明心理健康的问题。目前常被使用的SCL-90、焦虑、抑郁量表等心理测量量表都属于这一类型。二是行为风格。研究表明某些稳定的行为风格会增加某种心身疾病出现的概率。三是内心体验特点。心理健康的特点之一就是个体体验积极情绪的频率和强度比较高，而心理不健康的特点则相反。四是积极的心理品质。Johoda提出，心理健康的个体不仅是指没有症状和消极的行为方式或内心体验，还应具备一些积极的心理品质，如幸福感、自我与环境的和谐、自尊、成熟、人格稳定、适应环境并保持独立等[22]。同时，王登峰等人指出，心理健康作为个体的一种心身状态，可以表现为多种组合形式，但心身症状、行为风格、内心体验特点和积极心理品质这四者之间并非平行关系。因此，尽管心理健康可以从以上四个方面进行界定，但对老年人心理健康的识别与探讨不应只孤立地针对一个或几个方面，而应该综合探究老年人个体或群体心理健康在各方面的类别特征与差异，在统筹考虑各种因素及其内在联系与区别的基础上，对老年人的心理健康状况进行科学的分类[23]。

本文认同王登峰等人的观点，从心身症状出现与否、行为风格、内心体验特点、积极心理品质四个方面界定心理健康。由于老年人“心理健康”不能直接测量，属于分类型的潜变量，本研究使用CLHLS 2014问卷中“您是否经常感到紧张、害怕？”反映老年人心理健康的心身症状出现与否；使用“您是不是经常觉得孤独？”反映内心体验特点；使用“您是不是觉得越来越不中用？”反映行为风格；使用“您是不是觉得与年轻时一样快活？”反映积极的人格特点。共设四个外显变量来测量老年人心理健康这一分类型潜变量(见表1)。

表1 外显变量及描述性统计

(三)分析方法

已有研究用上述四个问题来测量心理健康[24-25]，但仍是采取单项得分加总形式。而问卷中各个问题选项存在差异，如“您是否觉得越老越不中用？”的1选项为“总是”，而“您是否与年轻时一样快活？”的1选项为“一样”，忽视题项之间的差异，将得分直接进行加总可能并不科学、严谨。潜类别模型(Latent Class Model，LCM)则很好地解决了这一问题。LCM将心理健康这种难以直接衡量的分类指标作为潜类别变量，利用一系列可以直接衡量的外显类别变量来综合衡量潜类别变量。潜在类别分析是对传统因素分析法的发展，它的基本假设是，外显变量各种反应的概率分布可以由少数互斥的潜在类别变量来解释，每种类别对各外显变量的反应选择都有特定的倾向，因而可将异质性群体进一步划分为多个亚群体。该方法的优势在于，能够将一个大的异质性群体分为多类小的同质性群体，使类内个体相似，类间个体有较大差异[26]。这种基于概率的多变量分类方法不再要求外显变量和潜在变量都为连续变量，即个体之间的某些心理特征差异并不是或不仅仅是量的差异，也可能是某些群体之间质的差异。因此，借助潜类别分析模型，一是可以深入地从横向上探讨老年人心理健康分类的规律；二是架起了连接理论与现实间的桥梁[27]，可以测量无法直接观察到的理论概念；三是将类别数据与潜变量的观念加以结合，不仅提高了类别变量的分析价值，也使研究者可以一窥潜类别背后的实证意义[28]。

在借助潜类别分析模型对老年人心理健康类别进行识别后，考虑到老年人心理健康有3种类别，因此需要通过构建多项Logit回归模型(Multinomial Logit Model)探究老年人心理健康状况变化的影响因素，模型表达式为：

(1)

其中，i表示因变量中第i个选择，j表示因变量中的参照组，公式反映了两类变量的对数几率比，系数βik表示xk增加一个单位时引起的对数几率比(log-odds ratio)的边际变化。由于估计量βik并非边际效应(marginal effects)，为分析方便，通过Exp(B)(即eβ)将其转换为优势比(odds ratio)，其反映的是对应于选定的某一分类解释变量与参照组相比发生的相对概率。

本研究主要的解释变量为丧失因素，涉及日常活动能力、认知功能、睡眠质量。主要的理由是，尽管衰老存在个体差异，但衰老始终在不可避免地发生，而一旦老年人感觉到自身功能的丧失，则更容易产生“老了、没用了”等主观消极心理。步入老年期后，老年人最先遭受感官能力的退化，影响其对外界和体内的刺激的接收和反应，表现为认知功能退化。同时年老后疾病、身体机能等方面的障碍导致老年人的日常活动受到影响，阻碍他们社会角色的发展，影响其身心健康[29]。此外，睡眠障碍是老年人最常见的问题症状之一，我国人群中有45.5%存在睡眠问题，其中老年人占56.7%[30]，而睡眠障碍显著影响老年人心理健康水平[31]。

同时根据陈庆荣[32]、孙鹃娟[33]、阎思瑾[34]等的研究，将年龄、性别等个体因素，居住类型、家庭收入、婚姻状况等家庭因素及打牌、看电视等社会参与因素纳入作为控制变量。表2为相关变量的描述性统计。

表2 影响老年人心理健康的变量及描述性统计

三、分析结果

(一)老年人心理健康状态的潜分类模型结果

本文采用潜类别模型，采用逐步回归的方法拟合模型。通常先拟合一个不分类即类别为1的基准模型，再进一步拟合2分类、3 分类模型……每次增加一个类别，直到出现最优模型(原则上，潜类别的个数要小于外显变量的个数)，当AIC、BIC最小时表示拟合的类别为最优模型。从表3的结果来看，当模型为3类别时，AIC、BIC均为最小，表明老年人心理健康分成3类时最优。因此得到老年人心理健康(分类潜变量)，取值0、1、2，表示分类变量，分别命名为积极型、矛盾型、消极型，占比依次为22.16%、52.97%、24.68%。

图1显示了每个潜类别与四个外显变量之间的关系以及概率构成。从具体特征来看：第一类积极型在四个问题上的发生率均低于20%，即经常感到害怕或紧张、孤单或孤独、越老越不中用、没有年轻时快活的概率较低。第二类矛盾型在害怕或紧张、孤单或孤独上的发生概率低于20%，但在越老越不中用、没有年轻时快活上等问题上的发生率高于50%；第三类消极型在四个问题上的发生概率均高于70%。因此，从出现的不同问题的概率来看，积极型最好，矛盾型次之，消极型的老年群体心理健康状况最差。具体如如图1、表4所示。

表3 分类情况

图1 三个潜在类别的条件概率剖面图

表4 老年人心理健康类别模型的潜在类别系数

(二)老年人心理健康类别的影响因素的回归结果

为进一步分析哪些因素导致老年人呈现出不同的心理健康类别，需要在潜类别模型的基础上进行回归分析。本文将潜分类结果作为被解释变量，将体现身体“丧失”状况的日常活动受限程度、认知能力、睡眠质量等因素作为解释变量，其他作为控制变量。为了精确筛选影响老年人心理健康状况呈现不同类别的因素，本文首先将上文所述的一系列个体特征、家庭因素、社会参与因素等变量逐一进行卡方检验或者单变量回归，结果显示，所有变量都在1%的水平上显著。因此，以上述变量为基础进行多项式回归，并将消极型作为参照组。

表5回归结果显示：日常活动受限老人的心理健康呈现积极型和矛盾型的可能性分别是消极型的2.770倍和1.534倍，这与占建华[35]、Li[36]等的研究一致，他们认为躯体健康状况的下降容易导致各类心理健康问题；认知功能完好的老人心理健康呈现积极型的可能性是消极型的1.402倍，这与白晨的研究一致[37]；而睡眠质量较好的老年人出现积极型、矛盾型的可能性分别是消极型的2.170倍、1.595倍。结果验证了老年人“丧失”因素对其心理健康的影响。从个体因素来看，出生地为城镇、西部的老年人出现积极型的可能性更高。在家庭因素方面，与家人同居、家庭经济收入高、已婚、接受的社会支持高的老年人出现积极型的可能性更高，这与韩燚的研究结论一致[38]。在社会参与方面，个人经常参与户外活动、经常打牌或麻将、看电视或听广播的老年人出现积极型的可能性更高，这与陈立新的研究结论较为一致[39]，即社会参与能帮助老年人适应退休生活，舒缓孤独、焦虑情绪。

表5 “丧失”因素对老年人心理健康影响的逐步回归

注：*表示p<0.05，**表示p<0.01，***表示p<0.001；Exp(B)反映的是对应于特定的某一类别，解释变量与参照组(消极型)相比发生的相对概率。

(三)异质性分析

从回归的结果来看。“丧失”因素对城乡和不同社会经济地位的老年人影响存在异质性，具体体现在以下两方面。

一是“丧失”因素对城乡老年人心理健康的影响存在差异。总体上“丧失”因素对城市老年人心理健康的影响更显著，且都在1%水平上显著，但在具体因素的影响程度上存在差异。日常活动不受限的农村老年人出现积极型的可能性更高，是消极型的3.047倍，城市老年人则为2.680倍。可能的解释是，城市公共服务资源更丰富、便捷，适老化改造及相关老年人设施相对完善，在生活方面老年人出行、就医等更为便利，其日常活动受限与否的差异性较小；而农村在公共服务资源及养老服务设施方面相对不完善，老年人日常活动能力受限与否的差异性更大。此外，睡眠质量较好的城市老年人出现积极型的可能性更高，是消极型的3.131倍，农村老年人的相应指标为1.667倍。可能的解释是，农村娱乐少，环境安静，老年人睡眠质量差异较小，而城市环境较为嘈杂，生活压力较大，老年人睡眠质量差异更大。具体详见表6。

二是“丧失”因素对老年人心理健康的影响在不同社会经济地位老人上存在差异。“丧失”因素对社会经济地位较低的老年人心理健康的影响更显著，且都在1%的水平上显著，但在具体因素上影响程度存在差异。社会经济地位较低时，日常活动不受限的老年人出现积极型的可能性更高，是消极型的2.784倍，社会经济地位较高时相应数据变为2.434倍。可能的解释是：社会经济地位较高时，老年人相对拥有更丰富的社会资源，日常活动能力对其生活及社会参与方面的影响相对较小；而社会经济地位较低时，老年人日常活动能力直接影响其生活水平，因而影响更大。而睡眠质量较好时，社会经济地位较高的老年人出现积极型的可能性更高，是消极型的2.437倍，社会经济地位较低时为1.995倍。可能的解释是：在睡眠质量方面，社会经济地位较高的老年人，经济条件相对更好，对生活的追求更高，可能更希望拥有高质量的睡眠；而社会经济地位较低的老年人，谋生的压力更大，因而对睡眠的质量要求可能相对较低。详见表6。

表6 “丧失”因素对老年人心理健康影响的异质性分析

注：同表5。

(四)稳健性检验

为确保回归结果中老年人心理健康分类与影响因素的可信度，本文采取逐步回归的方法对实证结果进行稳健性检验。将个人特征因素、家庭因素、社会参与因素逐步放入回归模型，稳健性检验结果显示：在逐一加入个体、家庭、社会参与控制变量后，老年人心理健康分类的估计系数虽然大小有些变化，但是符号与显著性基本保持不变。因此，可以说明上文中老年人心理健康分类与影响因素之间的关系是稳定的。具体如表5所示。

四、结论与建议

老年人心理健康问题与成功老龄化、健康中国战略等政策的制定与实施密切相关。在老龄人口迅速增加，老龄化形势日益严峻的情况下，如何保障老年人心理健康，维系老年人个体与外部世界的平衡或良性互动，促使老年人积极参与、享受生活显得尤为重要。本文通过对CLHLS数据进行分析，运用潜类别分析模型对老年人心理健康的类别及其差异进行了深入分析，得出以下结论。

第一，老年人心理健康类型可分为积极型、矛盾型、消极型三类，占比分别为22.16%、52.97%、24.86%。从结果来看，矛盾型占比在50%以上，因此现有研究仅将心理健康划分为健康与不健康两类并不合理，老年人心理为非消极型不意味着就是积极型，还有可能处于矛盾型。分类的不合理可能导致老年人心理健康政策的制定出现偏差，导致心理健康处于矛盾型的老年人缺乏政策的干预，从而更多地转向消极型。

第二，“丧失”因素是影响老年人心理健康的直接因素。日常活动能力、认知能力、睡眠质量与老年人心理健康正相关，即睡眠质量较好、日常活动能力不受限、认知能力越好的老年人，心理更倾向于积极。反之，睡眠质量较差、日常活动能力受限、认知能力不高易使老年人反应迟钝，感觉不敏锐，疾病频发，社交活动减少，生活兴趣降低，产生孤独、恐惧、悲伤、绝望等消极情绪。

第三，“丧失”因素对城乡和不同社会经济地位的老年人的心理健康的影响存在差异。总体上“丧失”因素对城市和社会经济地位较低老年人的心理健康影响更显著。具体因素上，日常活动能力不受限对农村和社会经济地位较低老年人的影响程度更大，而睡眠质量对城市和社会经济地位较高的老年人影响程度更大。

基于此本文提出如下建议。

一是要更加重视矛盾型老人的识别与干预。建议按照《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》的要求，结合家庭医生与健康档案制度的实施，提高老年人健康素养与健康管理率，科学合理评估并划分老年人心理健康类别并展开及时有效的干预，避免其向消极型转变，促进老年人安享幸福老年生活。

二是要健全老年人健康支持体系，完善养老服务设施规划布局及配置，促进老年宜居环境建设。一方面通过提升老年人医疗保障服务水平，延缓老年人衰老进程，帮助其适应老年生活。另一方面通过完善养老服务设施，提升老年人生活、娱乐便利性，保障老年人晚年生活福祉，助力推动积极老龄化与健康中国战略进程。

三是要精准施策，分类施策。在农村地区要完善养老服务设施，提升老年人生活、娱乐水平。城市地区要通过声环境功能区分类，营造良好的睡眠环境；对经济地位较低的老年人，要逐步提高保障水平，缓解其生活压力；而对社会经济地位较高老年人，则要通过多元化的休闲娱乐活动，帮助其适应老年生活。