高血压患者赋能量表的研制及信效度检验

郑丽维，刘静，陈丰，庞书勤，陈祖森，范维英

调查显示，我国18岁以上人群高血压患病率为27.9%，而知晓率、治疗率、控制率分别仅为51.6%、45.8%、16.8%，流行病学现状严峻[1-2]。因此，加强高血压健康教育，规范高血压疾病管理势在必行[3]。研究表明有效的高血压健康教育需关注患者赋能[4-5]。高血压赋能指高血压患者在患病和疾病诊疗过程中，在考虑心理体验的基础上，充分利用内外在支持资源，激发主观动力，以增强控制疾病的能力和信心，并进行行为实践，实现在疾病中的健康。准确测评高血压患者赋能情况是有效进行赋能实践和赋能效果评价的前提。现有的赋能测评工具中，普适性量表较多[6-9]，目前专科疾病特异性量表主要有糖尿病赋能过程量表[10]、脑卒中患者赋能护理评价量表[11]、癌症赋能问卷[12]等，但以上测评工具存在因子提取标准不一、测试内容涵盖不全等不足，也缺乏高血压患者赋能特有的指标。鉴此，本研究旨在通过研制特异性的高血压患者赋能量表，为高血压患者赋能情况的评估及赋能护理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1专家资料 采用Delphi专家函询对量表指标和条目进行修订筛选。专家纳入标准：①从事高血压或慢性疾病护理及管理、健康教育、心理学相关领域的专家；②学历为本科以上；③具有副高以上专业技术职称并从事本领域工作年限>10年。本研究从华东、华中、华北等7个地区的医学高等院校及三级甲等医院选取以慢性病管理、临床护理、健康心理等为研究方向的23名专家参与函询。第1轮有效参与函询专家21名，第2轮有效参与函询专家20名。年龄(48.95±6.70)岁，工作年限(25.90±9.07)年。学历：本科8人，硕士及以上12人。职称：副高7人，正高13人。

1.1.2预调查样本资料 于2018年4～6月选取福建省福州市2所三级甲等医院心血管内科门诊及病房的高血压患者进行调查。纳入标准：①符合我国高血压防治指南(2010年版)诊断标准，以1级和2级高血压患者为调查对象；②高血压病史≥6个月，且正在接受降压治疗；③年龄45～75岁，男女不限；④意识清楚，沟通表达能力较好；⑤自愿参加本研究，并知情同意。预调查共发放问卷175份，回收有效问卷163份，有效回收率为93.14%。

1.1.3正式调查样本资料 于2018年7～10月选取福建省福州市和厦门市6所三级甲等医院心血管内科门诊及病房、福州市2所社区卫生服务中心的高血压患者，纳入排除标准同预调查。共发放问卷500份，回收有效问卷472份，有效回收率为94.40%。调查对象472例中，男281例，女191例；年龄45～岁138例，55～岁139例，65～75岁195例；已婚425例，离异11例，丧偶31例，其他5例；家庭人均月收入<1 500元103例，1 500～元125例，3 000～元137例，>5 000元107例；高血压病程为6个月至5年229例，6～10年97例，>10年146例。

1.2方法

1.2.1拟定初始量表测评体系

1.2.1.1理论框架 根据研究目的，本研究以赋能理论和内在力量理论为理论框架。赋能理论认为患者赋能需关注个体的自我感受，激发主观能力，肩负起健康管理责任，以达到自我健康管理的最优化[13]。内在力量理论认为个体在经历慢性疾病时，能在经历痛苦后重塑自我，正视现实，进行自我决策，主动积极参与，并采取行动，达到精神重建，维持生活平衡[14]。两个理论均重视患者的内心体验，并利用资源支持，激发内在健康潜能，掌握有效控制自身疾病的知识和技能，提高健康管理自我能力，与医护共同参与自身疾病的治疗，担负起自身健康管理责任，促使行为实践，达到疾病状态下的积极适应。

1.2.1.2构建量表指标和条目池 组建研究小组，包括教授、副教授、心血管内科主任医师各1名，护理学硕士研究生4名。以赋能理论和内在力量理论为理论基础，并借鉴赋能、内在力量相关量表和慢性病自我管理量表[6-7,15-16]，构建量表指标和条目池，包含4个一级指标(内心体验、支持资源、自我能力、行为实践)、10个二级指标(自我感知、责任信念、专业支持、家庭支持、朋友支持、自我决策、内在激励、疾病掌控、行为转变、共同参与)和57个条目。

1.2.1.3专家函询 进行2轮专家函询，第1轮函询问卷包括课题简介、概念界定、函询目的、填表要求、问卷主要内容(4个一级指标、10个二级指标、57个条目)及专家基本情况(年龄、专业年限、最高学历等)；第2轮专家函询问卷在汇总、分析第1轮函询结果的基础上形成。要求专家对各级指标的重要性进行评价，依照Likert 5点计分法(很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要依次计5、4、3、2、1分)；同时，每级指标判断均设有“修改意见”栏，供专家提出关于本课题和条目池的意见。分别对2轮函询结果进行统计，保留重要性得分均值≥3.50、变异系数≤0.25、满分比≥0.20的指标和条目，课题组综合专家意见和研究目的，对各级指标进行修改调整。

1.2.2调查方法 预调查采用目的抽样方法，调查工具为2轮专家函询后形成的预调查版量表，该量表为自评量表，条目评分依照Likert 5点评分法(完全同意、同意、不确定、不同意、完全不同意依次计5、4、3、2、1分)，调查对象根据自身情况在相应选项处打“√”。问卷以患者自行填写为主，对于有读写障碍的患者，由经过统一培训的研究小组成员读题后按照调查对象的选择代填，问卷一对一发放，当场收回并检查。符合以下2种情况之一为无效问卷：①问卷答案勾选有明显的倾向，如整套问卷均勾选同一选项或勾选选项以某种规律重复出现。②1个题目勾选至少2个选项。正式调查的调查工具为预调查后形成的正式调查版量表，其余方法同预调查。

1.2.3统计学方法 所获数据经研究小组成员双人核对，再录入Excel2007软件，建立数据库，并采用SPSS22.0软件和AMOS23.0软件进行统计分析。量表条目分析：①离散程度分析法，应用标准差(s)进行描述，删除s<0.75的条目；②相关系数分析法，计算各条目得分和量表总分的Pearson相关系数r，删除相关系数r<0.40或P>0.05的条目；③区分度分析法，对量表总分进行降序排序，以得分前27%为高分组，后27%为低分组，采用两独立样本t检验分析两组研究对象在每个条目上的得分是否有统计学差异，删除t<3.00或P>0.05。内容效度采用第2轮函询数据进行分析，包括条目水平的内容效度指数(Item-level Content Validity Index,I-CVI)和整体量表水平的内容效度指数(Scale-level Content Validity Index,S-CVI)。结构效度采用SPSS22.0软件将计算机随机抽取正式调查一半的样本量进行探索性因子分析(Exploratory Factor Analysis,EFA)，应用主成分分析法提取特征值>1的因子，将下属条目数<3个的因子、因子载荷值<0.5的条目、在至少2个因子中的载荷值同时达到0.5而无显著差异的条目予以删除；再应用AMOS23.0软件对另外一半样本量进行验证性因子分析(Confirmatory Factor Analysis,CFA)，检验数据与EFA后所形成因子结构的拟合程度。收敛效度采用各级指标的平均方差萃取量(Average Variance Extraction,AVE)和组合信度(Composite Reliability,CR)进行分析。区别效度采用各级指标AVE的算数平方根与该指标同其它指标的Pearson相关系数r进行比较分析。信度用Cronbach′s α系数和分半信度进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家函询结果 第1轮专家函询发放问卷23份，有效回收21份，有效回收率为91.30%。一级指标修改名称3项(“内心体验”修改为“信念认知”、“支持资源”修改为“社会支持”、“自我能力”修改为“应对能力”)；二级指标修改名称1个(“责任信念”修改为“责权信念”)、删除1个(因“内在激励”下的条目被删除和调整至其他二级指标下，使该二级指标下无条目，故删除该指标名称)；三级指标删除20个、语言描述修改28个、位置调整5个、新增9个，形成由4个一级指标、9个二级指标、46个三级指标的第2轮专家函询问卷主体内容。第2轮专家函询发放问卷21份，有效回收20份，有效回收率为95.24%。研究小组整合专家意见后，一级指标、二级指标均予以保留，三级指标删除5个，语言描述修改10个，位置调整1个，形成4个一级指标、9个二级指标和41个三级指标的高血压患者赋能量表预调查版。

2.2预调查结果 ①离散程度分析中，标准差取值范围为0.480～1.352，1个条目的标准差为0.480；②相关分析中，r取值范围为0.292～0.703(均P<0.01)，4个条目的r值<0.40；③区分度分析中,t取值范围为2.934～9.492(均P<0.01)，1个条目的t值<3(即2.934)。根据以上数据分析结果和预调查对象对条目的建议进行条目修改调整：一级指标、二级指标均予以保留，三级指标语言描述修改3个，删除3个，最后形成4个一级指标、9个二级指标和38个三级指标的高血压患者赋能量表正式调查版。

2.3正式调查结果

2.3.1量表的条目分析 离散程度分析中标准差为0.605～1.261，5个条目的标准差<0.75(取值范围0.605～0.734)；相关分析中r为0.313～0.676，P为0.000～0.580，3个条目的r值<0.40(取值范围0.313～0.380)和1个条目的P值>0.05(P=0.580)不符合统计学纳入标准；区分度分析中t取值范围为1.553～15.510，P取值范围为0.000～0.122，1个条目的t值(t=1.553)和P值(P=0.122)不符合统计学纳入标准。但对以上不符合统计学纳入标准的条目暂时保留，在进行因子分析时一并纳入，并在经过理论结构验证后再考虑是否删除。

2.3.2量表的效度

2.3.2.1内容效度 根据第2轮专家函询结果，本量表I-CVI为0.800～1.000，S-CVI为0.922。

2.3.2.2结构效度 因子分析适用性检验结果显示，KMO值为0.833，Bartlett球形检验χ2值为6 044.088(P=0.000)，提示数据适宜进行因子分析，提取特征值>1的因子有12个，累积方差贡献率为76.074%，选择最大方差旋转法，按照因子和条目删除标准，共删除7个条目。再将剩余的31个条目进行第2次EFA，KMO值为0.826，Bartlett球形检验χ2值为4 772.514(P=0.000)，适宜进行因子分析，提取9个特征值>1的因子，累积方差贡献率为73.806%，因子分析旋转成分矩阵及共同度见表1。为进一步验证量表模型的拟合度，对31个条目进行CFA，条目与指标的标准化因子载荷取值范围为0.558～0.989，模型拟合指标为：χ2/df=1.565，RMSEA=0.049，GFI=0.859，NFI=0.863，IFI=0.946，TLI=0.935，CFI=0.945。

2.3.2.3收敛效度 4个一级指标的AVE、CR分别为0.578～0.648、0.905～0.930；9个二级指标的AVE、CR分别为0.439～0.857、0.700～0.947。除二级指标“自我感知”的AVE值不满足统计学要求外，其余指标的AVE、CR值均满足统计学要求。

2.3.2.4区别效度 4个一级指标的区别效度为0.760～0.805，9个二级指标的区别效度0.663～0.926，均满足统计学要求。

2.3.2.5内在相关性检验 一级、二级指标与总量表的r值分别为0.738～0.845、0.555～0.825，均大于各指标间相关系数，量表的内部相关性较好。

2.3.3量表的信度 总量表的Cronbach′s α系数为0.885，一级指标信念认知、社会支持、应对能力、行为实践的Cronbach′s α系数分别为0.690、0.649、0.867、0.852，二级指标的Cronbach′s α系数为0.488～0.904。总量表的分半信度为0.805，一级、二级指标的分半信度分别为0.595～0.641、0.491～0.977。

3 讨论

3.1量表编制的质量保证 从专家的学历、职称、专业领域和研究方向上看，理论水平较高，知识体系涵盖面广泛，实践经验丰富，可对本研究各级指标的重要性作出比较准确的判断，并能提出有价值性和实用性的意见。在预调查中，采用离散程度分析法、相关分析法和区分度分析法对三级指标进行条目分析，并结合预调查对象对条目内容的理解能力和意见，筛选简化条目。在正式调查中，采用探索性因子分析法和验证性因子分析法确定二级指标并检验量表模型拟合程度和信效度，遵循量表编制原则，按照量表编制步骤和程序，综合考虑统计分析结果和理论基础，确保了量表测评体系的科学性和合理性。

3.2量表研制的理论支撑 赋能理论强调重视个体的自我意识和信念认知，调动患者疾病管理的主动性与责任感，同时，在有效利用来自家庭、医护、朋友等方面的社会支持资源下，倡导医患参与、互助合作，赋予患者更多的选择权和决策权，使患者在健康观念和健康态度上发生良性变化，实现健康行为转变[17-20]。患者赋能是在内在责任信念和外在支持系统的双重作用下，主动积极掌握疾病相关知识及技能，循序渐进地做到管理自我，从而实现重塑自我的过程。也是发现并发展自我管理内在能力的过程，并在这个过程中收获自我创造的能力[21-23]。内在力量理论认为患者的内在力量是一种通过患者正确的自我认知，寻求医疗、家庭等社会帮助与支持，促进自我调整，达到一种在疾病中积极适应的生存状态[24]。本研究确立4个一级指标：信念认知，指高血压患者在与疾病斗争的过程中产生的心理感受和自我体验，是自我意识在情感上的表现；社会支持，指有助于患者健康管理的家庭、医疗、朋友等社会资源；应对能力，指患者具备的与疾病斗争的潜能和能力；行为实践，指患者为进行良好的疾病自我管理采取的行为措施。该量表的一级指标结构诠释了以上2个理论的内容实质。同时，因子分析后提取的自我感知、责权信念、专业支持等9个因子及其所包含的条目内容均体现出在赋能理论、内在力量理论中的理论内涵和在临床应用中的实际意义。

表1 因子分析旋转成分矩阵及共同度(n=236)

注：提取方法为主成分。旋转法为具有Kaiser标准化的正交旋转法。旋转在7次迭代后收敛。A信念认知(A1自我感知、A2责权信念),B社会支持(B1专业支持、B2家庭支持、B3朋友支持),C应对能力(C1自我决策、C2疾病掌控),D行为实践(D1行为转变、D2共同参与)。

3.3量表的效度评价 本研究I-CVI值为0.800～1.000，S-CVI为0.922，提示各条目与所期望测量的“赋能”主题有较强的相关性，可较全面、科学地反映高血压患者的赋能情况。结构效度采用EFA和CFA相结合的方法，研究认为EFA的因子累积方差贡献率>60%、每个条目在对应的因子上负荷值>0.5时，可认定量表的结构效度较好[25]。本研究因子分析共提取9个因子，累积方差贡献率为73.806%，9个因子基本代表了整个量表的架构，符合最初设计量表指标的初衷。本研究CFA分析结果显示条目与因子的标准化因子载荷为0.558～0.989，均>0.45，拟合指数仅GFI和NFI略低于0.90，可能与实证调查地域受限、样本量较小有关，还需进一步完善，其余拟合指数均达到统计学要求，量表的稳定性和拟合度较好，结构效度较好。量表的收敛效度分析中AVE值和CR值均>0.50，才能保证模型有良好的收敛效度[26]。本研究二级指标“自我感知”的AVE值不满足统计学要求，可能的原因是“自我感知”属于感受和认知的范畴，测量范围较分散不容易聚焦，因此关于该二级指标下设条目的阐述还需聚敛，以增强其条目间的相关性。其余指标的收敛效度系数均满足统计学要求，说明量表的收敛效度尚可接受。本研究一、二级指标的区别效度指数均满足统计学要求，提示该模型有较好的区别效度，说明指标体系经过两轮函询专家的调整和修改及采纳部分预调查对象的建议，加深了“赋能”概念模型中各个构成要素特征的认识，对各组成要素的陈诉特异性较好。本研究一、二级指标与总量表存在中高度相关。本研究通过内容效度、结构效度、收敛效度、区别效度和内在相关性检验证实该量表具有较好的效度。

3.4量表的信度评价 信度评价主要是确定量表的一致性及稳定性，若量表信度越大，其在实证测量中的标准误就越小。本研究总量表的Cronbach′s α为0.885，说明本研究所研制的高血压患者赋能量表各条目在测量高血压患者赋能这个概念上具有一致性，量表的内部一致性信度较好。但一级指标“信念认知”和“社会支持”的Cronbach′s α系数较低，提示关于这2个指标的测量误差占比较大，关于这2个指标条目的阐述还需凝练聚焦和清晰明确，应在今后的研究中改进提高。有学者认为若研究者的目的在于编制测试问卷，测验某一个概念的先导性，信度系数为0.50～0.60仍可接受[25]；同时每个指标层面所包含的题项数目较少，因而指标构面的信度系数一般会比总量表的信度系数低。“信念认知”和“社会支持”2个指标的信度系数<0.70，本研究总量表的分半信度为0.805，但一级指标的分半信度较低，可能的原因是各一级指标的条目数较少，且在分半后，可能存在前后两部分题项的难度不一的情况。总体而言，本研究研制的最终版量表信度良好。

综上所述，本研究编制的高血压患者赋能量表信度和效度达到了量表研制的基本要求，可帮助医护人员对高血压患者赋能情况进行有效评估，并对制定赋能护理工作计划有一定的指导意义。但本研究初期尚未对高血压患者进行质性访谈，可能在量表指标和条目池构建时存在偏差；其次，因患者流动性较大，未建立随访机制，故未验证本量表的重测信度，今后需对该指标做进一步的分析和考核。