慢性稳定期心力衰竭患者运动康复的最佳证据总结

高敏，孙国珍，2，邢双双，顾则娟

心力衰竭是由各种原因引起的心脏结构或功能异常导致的心室充盈和(或)射血能力受损，为多数心血管疾病的终末阶段，已成为一个日益严峻的全球性公共卫生问题[1]。据估计，目前全球3 800万人患有心力衰竭，欧洲成人心力衰竭患病率为1%～2%，我国已增至2%～3%，其病死率和再住院率也居高不下[2-5]。呼吸困难、活动耐力下降、疲乏、液体潴留等症状的进行性加重和反复发作使心力衰竭患者的运动耐力进一步下降，严重影响其生活质量。尽管基于最新指南指导下的临床药物治疗可缓解心力衰竭患者部分临床症状和提高其生存率，但仍需结合非药物管理才有更好的干预效果[1]。近些年，运动康复在心力衰竭的非药物管理中的作用愈发重要，已被证实是安全有效的，可改善患者的心功能、增加运动耐力、提高生活质量，被国内外多个指南推荐[1，6-7]。但关于心力衰竭患者如何进行运动康复，目前多凭借临床工作经验，运动处方的制定也无统一规范的标准，缺少高质量证据支持。因此，本研究通过系统检索并总结国内外慢性心力衰竭患者运动康复的研究证据，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 按照“6S”证据模型[8]自上而下地检索与心力衰竭患者运动康复相关的所有指南、最佳实践信息册、推荐实践、证据总结、专家共识及系统评价。检索数据库依次为：BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、国际指南图书馆(GIN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国国家临床医学研究所指南网(NICE)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Embase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、万方数据库、维普网。采用主题词与自由词结合的方式进行检索，检索时限为建库至2019年7月。中文检索词为心力衰竭，心脏衰竭，心功能不全；运动，有氧运动，抗阻运动，力量训练，肌肉训练；证据总结，指南，标准，共识，系统评价等。英文检索词为heart failure，cardiac dysfunction；exercise，aerobic exercise，resistance training，strength training；evidence summaries，guidelines，standards，consensus，systematic review等。

1.2文献的纳入排除标准 按照PICO模型提出问题。纳入标准：P为研究对象，为年龄≥18岁的慢性稳定期心力衰竭患者；I为干预措施，包括运动锻炼、功能锻炼、力量训练等；O为结局指标，包括再入院率、生活质量等；证据类型为指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识。发表语言仅限中英文。排除标准：信息不全或重复发表的指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价和专家共识或以上证据的摘要。

1.3文献质量的评价标准

1.3.1指南 采用AGREE Ⅱ[9]进行评价。包括6个领域：范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性、指南呈现的清晰性、指南的适用性、指南编撰的独立性，共23个条目，每个条目按1～7分评价(1分=很不同意，7=很同意)。领域最大可能分值=7×条目数×评价者数，最小可能分值=1分×条目数×评价者数，各领域的标准化百分比 =(所有评论者评估分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)，另外附加2个指南整体评价条目。

1.3.2系统评价 采用AMASTAR量表[10-11]进行评价，该量表共包括11个条目，各条目的评价选项为“是、否、不清楚、未采用”。

1.3.3专家意见或共识 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识标准(2016)[12]进行评价。

1.3.4证据总结、推荐实践、最佳实践信息册 追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。

1.4文献质量的评价过程 所有文献由2名接受过循证培训的研究人员根据文献类型相对应的评价工具独立进行评价，如果意见无法达成一致，则由具备文献质量评价知识与技能的第3名研究者(心内科专科护士长)介入协商讨论后，最终达成共识。当不同来源的证据结论冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间优先，国内指南优先。2名研究者对所纳入文献进行的质量评价结果的内部一致性用组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)检验，测得ICC值为0.914。

2 结果

2.1文献检索及纳入文献情况 初步检索文献1 313篇,通过逐层筛选,最终纳入15篇文献，其中8篇临床指南[1,6-7,13-17]、1篇推荐实践[18]、4篇系统评价[19-22]和2篇专家共识[23-24]，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南 本研究共纳入8篇指南[1,6-7,13-17]，各领域标准化百分比分别为：范围和目的72.22%～94.44%(中位数90.28%)，牵涉人员25.00%～88.89%(中位数59.72%)，指南开发的严格性27.08%～81.25%(中位数54.16%)，指南呈现的清晰性58.33%～77.78%(中位数72.22 %)，指南的适用性31.25%～77.08%(中位数57.29%)，指南编撰的独立性8.33%～91.67%(中位数72.91%)。仅NICE指南[13]在6个领域标准化百分比≥60%，推荐级别为A级，其余指南推荐级别为B级。

2.2.2系统评价 本研究共纳入4篇系统评价，条目②～③、⑥～⑩4篇文献均评价为“是”；条目①，1篇文献[21]评价为“不清楚”，另3篇评价为“是”；条目④，2篇文献[21，22]评价为“不清楚”，1篇文献[19]评价为“是”，1篇文献[20]评价为“否”；条目⑤，1篇文献[19]评价为“是”，另3篇评价为“否”；条目，1篇文献[21]评价为“否”，另3篇评价为“是”。总体质量尚可，4篇均纳入。

2.2.3专家共识 本研究共纳入2篇专家共识，共识[23]均满足各项评价标准，共识[24]在“所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心”方面评为不清楚，在“陈述的结论是否是基于分析的结果，观点的表达是否有逻辑性”评为否。

2.2.4推荐实践 本研究共纳入1篇推荐实践，其证据来源于1篇专家共识[25]，在“所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心”及“陈述的结论是否是基于分析的结果，观点的表达是否有逻辑性”方面均评为不清楚。

2.3证据汇总 从15篇文献中提取出15个方面的35条最佳证据，对来源于证据总结以及指南的证据追溯其原始文献，采用JBI证据预分级系统(2014版)进行证据分级[26]，将证据等级划分为Level 1～5，同时根据证据FAME结构(即证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义)，由项目团队共同商议给予推荐强度意见：A级推荐(强推荐)，B级推荐(弱推荐)。心力衰竭患者运动康复总体要求的最佳证据汇总，见表2。运动种类涉及的项目较多，各有不同的要求，具体见表3。

表2 心力衰竭患者运动康复总体要求的最佳证据汇总

注：PeakVO2,峰值摄氧量;HRpeak,最大心率;RPE,自感疲劳分级。

表3 心力衰竭患者运动种类的最佳证据汇总

3 讨论

尽管药物治疗能改善早期心力衰竭患者的临床症状、心功能及预后，但对中晚期患者的治疗效果不显著，还需辅以其他非药物管理来达到更好的效果[27]。运动康复作为慢性心力衰竭患者非药物管理当中的一个重要组成部分，是对临床药物治疗的一个很好的补充[28]。临床医务人员也普遍意识到心力衰竭患者运动康复的重要性，然而缺乏一个规范化的基于证据的指导，运动处方的制定也无统一标准，在临床实践的时候缺乏一定的科学性。因此，本文立足于整理出基于最佳证据指导下的心力衰竭患者运动康复方案，以期更好地改善心力衰竭患者的健康结局，为其运动康复提供循证依据。进行文献质量评价是循证护理实践的关键环节，文献质量的好坏直接关系到证据质量的好坏。本研究对纳入的指南由2名具有循证背景的心内科研究生采用国际公认的AGREEⅡ严格按照指南的评价流程进行评价，且2名研究者之间评价的内部一致性系数(ICC)≥0.9，评价可信度高。最佳证据总结采用2014版JBI证据预分级及推荐级别系统结合FAME结构确定证据的级别以及推荐强度，保证了证据的科学性。本证据总结从临床需求出发，总结出来15个方面的35条证据，包含了运动康复的安全性和有效性、适宜人群、运动禁忌证、运动前评估、具体运动形式、运动强度、运动过程中的监督与效果判断等，内容较丰富，具有较强的可操作性，保证了证据的适用性。

心力衰竭患者在进行运动康复前的运动试验是非常重要的，为A级推荐。其中，最常用的是心肺运动试验，它能客观定量地评价心脏储备功能和运动耐力，是评定心力衰竭患者心脏功能的“金标准”，为制定运动处方的重要依据，同时也能来评价运动训练的效果。针对运动训练场所的推荐，目前大多数指南和共识都推荐要在专业人员的监督下完成运动康复训练计划，对场所的具体推荐没那么明确，总体还是结合患者的偏好和实际条件选择适宜的训练场所，无论是医院、社区还是家庭。虽然目前较多的研究是在基于医院的康复中心下监督完成的，但Taylor等[19]的一项系统评价指出，没有证据表明以康复中心为基础的训练项目和以家庭为基础的训练项目会产生不同的效果。可能运动场地的选择对心力衰竭患者而言并不是主要的，重要的是在于训练计划实施过程中的监督。以家庭为中心的训练项目或许可以借助远程监测来加强这一监督作用，从而提高患者的运动依从性。在国外远程监测已经广泛应用于慢性心力衰竭患者的运动康复并取得很好的效果,而国内在“互联网+医疗”新模式迅猛发展的背景下也逐渐向此靠拢，但还处于起步阶段[29-30]，因此监测下的家庭运动训练不失为一个经济可行的方法。针对具体运动模式的选择，中等强度持续性的运动训练模式是国内外各大指南所推崇的，也有相当多的研究证实了此种运动方式给心力衰竭患者带来的种种益处，证据等级高，推荐强度高。此种方式下的获益需要一个较长的运动周期，最少为6个月[22]，若是没有一个良好的训练环境和专业人员的监督，尽管它是安全有效的，患者也很难坚持下去。近些年，高强度间歇训练在心力衰竭运动康复领域受到国外研究者的广泛关注，国内也开始出现相关小样本研究[31]。此种方式下的获益周期最少为6周[21]，即能花更少的时间达到和中等强度持续性运动类似的效应，患者更易接受且能产生更大的愉悦感，有助于提高运动依从性。它能够给予身体多次重复的刺激，且刺激强度比中等强度的更大，较高氧气需要量的波动变化能最大化地诱发机体产生适应[32]。但此种运动训练模式需关注患者的安全问题，一般要在具有一定条件的医院或是康复中心并在医护人员的监督下实行，在家庭执行的运动康复很难准确把握训练强度和保证锻炼的安全性，此种运动训练模式下的安全性还有待进一步大样本研究来证实。有研究者提出改良型高强度间歇有氧运动，即在运动最开始的4周采用中等强度持续运动来代替高强度间歇运动，之后的8周进行高强度间歇运动，该改良型运动方式能进一步提高安全性和干预效果[32]，但尚处于探索阶段。故在综合各种类型的证据下，如果在患者可耐受且安全性得到保障的前提下，高强度间歇运动无疑是一个比较好的选择。在运动种类上，虽然抗阻运动和弹性运动的证据等级为Level 1，但具体到详细的推荐方案上其证据的等级只有Level 5，提示未来还需更多的高质量研究以进一步落实到具体的抗阻和弹性运动方案；心力衰竭患者的运动禁忌证和运动预警以及运动过程中的观察、监督与指导和效果判断目前只是基于专家共识，未来需要进一步研究增强证据等级；对于心功能分级为4级的慢性稳定期心力衰竭患者而言，其进行运动康复的证据等级较低，为Level 5，综合各种类型的证据也并未得知该人群应当满足何种条件可以进行运动康复，未来还需进一步研究明确该人群进行运动康复的具体指征及其最佳运动方案。

本研究证据主要来自英文文献，难免产生一定程度上的选择偏倚，在证据的转化与应用时应充分考虑患者的自身情况、意愿和临床实际情况。下一步，拟在最佳证据的基础之上制订证据的审查标准和方法，对证据应用于临床的障碍因素进行分析，并尽可能将患者的主观能动性与实际客观条件有效地结合起来，达到最有效的干预，最终促进证据向实践转化。

4 小结

本研究通过循证方法汇总慢性心力衰竭患者运动康复的最佳证据，包括运动场地的选择、有氧运动、抗阻运动及弹性运动具体方案的选择与制定等方面，高强度间歇运动的临床安全性以及心力衰竭群体的运动依从性未来还需重点研究和探讨。