ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗时间管理现状及影响因素

张艺珊,孟晓芹,朱美意

对急性ST段抬高型心肌梗死(ST Segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI)患者最主要的救治措施是尽早行再灌注治疗，开放梗死相关动脉，有效恢复缺血心肌的血液供应。经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是急性心肌梗死再灌注治疗的标准方案之一[1]。为了使STEMI患者尽早接受PCI治疗并改善预后，国内外指南中均要求入门-球囊扩张(Door-to-Balloon，D2B)时间需≤90 min。新疆地处我国西北边陲，是心血管疾病高发地区[2]，由于幅员辽阔，人员分散，医疗条件发展相对滞后。在国家胸痛中心建设的大背景下，本院作为区域胸痛中心建设发展的重要单位之一，对胸痛诊疗流程进行了规范并取得较大进步。本研究对STEMI患者在胸痛中心进行PCI诊治过程中D2B的时间管理现状进行调查，并分析其相关影响因素，为进一步优化胸痛中心救治流程提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2017年12月1日至2018年11月31日在急诊就诊并行急诊PCI的STEMI患者为研究对象。纳入标准：①符合STEMI诊断标准[3]；②入院后经急诊接受PCI治疗。排除标准：①医学接触时已死亡及心脏骤停；②肝肾功能衰竭、肿瘤、卒中、感染及有明显出血倾向不适合行再灌注治疗；③基本资料和病史不全。

1.2方法

1.2.1患者一般资料 包括患者年龄、性别、民族、既往史、家族史、文化程度、婚姻状况、吸烟、饮酒、住院史、PCI史、服药史、职业类型、对疾病的认知(由护士评估，在入院评估单中有一项内容包含有相关问题用来协助护士判断患者对疾病的认知水平)等。

1.2.2将D2B分成5个时间段进行描述 根据我院胸痛中心STEMI患者就诊流程及入门-球囊扩张过程中的时间采集数据，获得救治流程中的10个客观时间节点：①患者到达急诊大门的时间，以挂号时间为准；②首份心电图时间，是患者到达本院后首份心电图的完成时间；③护士抽血时间，以医生下达医嘱时间为准；④现场快速检验(Point of Care Testing，POCT)出结果时间，以POCT结果中检验时间为准；⑤通知会诊时间(急诊医生开始拨打会诊科室时间，通过查看通话记录完成)；⑥会诊医生到达急诊时间；⑦医生与患者家属谈话开始时间；⑧医生与患者家属谈话结束并签署知情同意书时间；⑨患者进入心导管室时间，以手术室护士围手术期安全核查表时间为准：⑩球囊扩张时间，即开始进行球囊导管扩张或抽吸血栓的时间，以导丝通过的时间为准。根据客观时间节点将D2B分为5个时间段：①进医院大门-首份心电图；②抽血-现场快速检验出结果；③通知重要相关科室会诊-会诊医生到达；④医患沟通-签署知情同意书；⑤送入介入室-球囊扩张时间。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件处理数据。患者一般资料用频数、构成比描述；经正态性检验，数据均为非正态分布计量资料，用中位数(M)及四分位数(P25,P75)表示，行Mann-WhitneyU检验和Kruskal-Wallis检验及多元线性回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者一般资料 本组患者222例，男180人，女42人；年龄23～85(58.14±11.74)岁。典型胸痛182例，非典型胸痛40例；吸烟130例；饮酒83例；非PCI医院转入113例；有住院史139例。既往史：高血压89例，糖尿病44例，心脏病41例，其他42例。家族史：高血压51例，糖尿病29例，心脏病31例，其他7例。有PCI史16例，服药史122例。周末就诊83例，夜间就诊(根据新疆作息时间夜间就诊时间为21：00至次日10：00)63例。民族：汉族204例，回族9例，哈萨克族5例，维吾尔族4例。医保支付：无8例，城市职工医保146例，城市居民医保20例，农村合作医保45例，其他3例。文化程度：文盲17例，小学60例，初中88例，高中及以上57例。婚姻状况：离婚8例，已婚203例，丧偶11例。职业：退休88例，工人28例，农民39例，职员42例，个体16例，其他9例。居住情况：独居12例，与配偶生活200例，与父母/儿女生活10例。自理能力：严重依赖25例，中度依赖87例，轻度依赖110例。心功能分级(Killips分级)：Ⅰ级100例，Ⅱ级82例，Ⅲ级24例，Ⅳ级16例。

2.2不同特征患者D2B时间比较 以是否典型胸痛、吸烟、饮酒、非PCI医院转入，有无住院史、既往史、家族史、PCI史、服药史，是否周末就诊、夜间就诊，民族、医保支付等一般资料为分组变量，以D2B时间为因变量，进行单因素分析，结果显示，性别、年龄、饮酒、非PCI医院转入和支付费用能力、对疾病的认知在D2B时间上存在统计学差异(P<0.05，P<0.01)，见表1。

表1 不同特征患者D2B时间比较 min,M(P25,P75)

注：非PCI医院指不具备做PCI能力的医院。

2.3D2B各时间段患者用时与符合标准及超出标准患者分布情况 根据中国胸痛中心认证标准[4]，患者分布情况，见表2。

2.4D2B时间多因素分析 由于D2B时间呈偏态分布，首先进行残差分析。从标准化残差直方图和残差正态概率图P-P图可以看出残差基本符合正态分布。从检验方差齐性的残差散点图可以看出绝大部分的点都落在一条水平带中间，可见残差满足等方差要求。从方程Durbin-Watson检验可知D=2.035，介于0～4，可认为残差有独立性。将差异有统计学意义的性别、年龄、饮酒、非PCI医院转入、支付费用能力、对疾病的认知纳入多因素线性回归分析。回归方程容忍度0.837～0.973，均大于0.1，方差膨胀因子1.027～1.194，均小于5, 说明各自变量之间不存在多重共线性问题。最终进入回归方程的变量有：年龄(<45岁=1，45～岁=2，59～岁=3，≥74岁=4)、非PCI医院转入(否=0，是=1)、支付费用能力(完全能支付=1，勉强能支付=2，难以支付=3)、对疾病的认知(完全知道=1，部分知道=2，不知道=3)是影响D2B时间的独立影响因素，见表3。

表2 各时间段患者用时与符合标准及超出标准患者分布情况

表3 对D2B的影响因素行多因素分析

注：R2=0.513，调整R2=0.500，F=37.790，P=0.000。

3 讨论

3.1PCI患者D2B时间分析 本次研究显示，PCI患者D2B时间为76(64.0，89.0)min，在国际[5]与国内[3]指南规定的90 min之内。这主要与本院自2016年12月以来大力开展胸痛中心建设，积极规范流程与机制有关。但本地区民众对疾病的认知程度较低，对本疾病完全了解的患者仅占15.8%，而部分了解或完全不了解的患者占据了83.5%[2]，这可能与新疆地区地处偏远，幅员辽阔，医疗发展不均衡，民众对于疾病没有了解的渠道或没有主动了解疾病知识的习惯有关。

由表2可知，本组患者D2B时间中的5个时间段的中位时间均符合胸痛中心[4]规定。5个时间段符合标准的人数占大多数。值得注意的是，送入介入室-球囊扩张时间的中位数已接近标准时长，说明将患者送入介入室-球囊扩张这段时间用时较长，可能与急诊距手术室距离较长，手术占台[6]及患者病情较重等有关。医患沟通-签署知情同意书符合标准率亦低于70%，这可能与患者及家属对STEMI再灌注治疗方案不熟悉，过分担心手术风险，反复电话咨询非医务人员，或签字家属未到场无人签字有关。

3.2影响患者D2B时间的因素

3.2.1年龄 本研究发现，患者年龄越大，D2B时间越长(P<0.05)。有资料显示，年龄<65岁患者D2B时间>2 h为41%，>65岁患者中D2B>2 h为49%[7]。随着年龄的增长，相比起普通成年心肌梗死患者，老年患者的器官与组织生理功能退化，使老年患者合并高血压、糖尿病等疾病的可能性增加[8]，而这给诊断造成困难，增加手术难度，同时难治手术的开展需要向上级医生汇报，延误了救治时间；由于高龄患者预期存活时间较短且术后恢复较慢，预后不好，家属在决定签署知情同意书时更为犹豫不决，导致救治时间延长。因此，建议医护人员在接诊时重点关注老年患者，留意其病情变化，密切监测生命体征；相关医护人员保持24 h电话通畅并建立微信群，在诊断困难时首诊医护人员可随时联系有经验的医生、护士寻求帮助，减少诊断时间；同时，在与患者及家属沟通时要简明扼要，澄清利弊，尽可能缩短患者及家属的犹豫时间。

3.2.2非PCI医院转入 本研究发现，患者由非PCI医院转入至我院时，D2B时间缩短(P<0.05)。这主要与现阶段日渐完善的区域性协同救治体系有关。对于在非PCI医院首诊的患者，由医护人员做完心电图后上传至胸痛中心微信群，微信群心内科专科医生作出诊断并给出治疗方案，对怀疑或确诊为急性心肌梗死患者立即转至就近的PCI医院进行治疗，而在转院的过程中急救医护人员可联系家属，再次确认心电图并进行术前宣教签署手术知情同意书，减少了入院后检查、等待患者家属到达及医患沟通签署知情同意书的时间，使患者及家属在较短的时间内了解病情，及时选择治疗方案。有学者指出[9]，若患者60 min内不能到达PCI医院时，最好的选择是到就近的非PCI医院就诊。因此，患者距离PCI医院路途较远时可以选择到非PCI医院就诊，由非PCI医院做简单处理后转至PCI医院。本地区应加强PCI医院与非PCI医院的联系，定期组织医护人员培训、进修、考核，为缩短D2B时间作好充足的准备。

3.2.3支付费用能力 本研究发现，患者的支付费用能力对D2B时间影响较大(P<0.01)，支付能力越低D2B时间越长。本次单因素分析研究表明，不同医保支付方式的患者D2B时间无统计学差异，与国内相关报道[10一致。做急诊PCI前要缴纳一定的费用保证医疗服务的继续进行，PCI手术价格昂贵，一般需交付上万元的费用[11]，经济条件差的患者资金暂时短缺会造成手术费未能及时到位，在签署知情同意书时浪费更多的时间，同样会导致D2B时间延长。对此，医院可以设置贫困人员通道，对于资金短缺、病情紧急的患者，可适当拓宽申请门槛，简化手续办理流程，或由科室牵头协调补助，从而真正实现先看病后交费。

3.2.4疾病认知水平 本研究显示，患者及家属对本疾病的认知水平越低，D2B时间越长(P<0.01)，这与其他研究结果一致[12-14]，患者及家属缺乏对疾病相关知识的了解，影响到救治的各个方面，如造成就诊、签署知情同意书等时间的延长。本研究显示，本组完全认知疾病的患者仅占总人数的15.8%，因此要加强对群众进行心脏疾病知识健康教育，提高群众对胸痛的识别能力，了解发生心肌梗死时的救治措施及手段，让“时间就是心肌，时间就是生命”的观点深入人心，从而缩短救治时间，及时挽救患者生命。

3.2.5其他 有研究表明，D2B时间与节假日、夜间就诊有关[15]。但本研究发现节假日与夜间就诊在D2B时间上差异无统计学意义，原因可能是由于样本量不足或是本院胸痛中心成立后医护人员的排班逐步完善、急救流程改进，加强了急诊与心血管科室及导管室的有效衔接有关。

4 小结

“胸痛中心”建设能最大程度缩短心肌梗死患者从发病到有效救治的时间，能够保证患者在最短时间内得到规范完善的治疗，从而改善预后。通过收集我院胸痛中心建设1年来急诊就诊患者的部分数据，发现胸痛中心急性心肌梗死患者D2B的中位时间符合国际标准与胸痛中心的规定，但D2B流程中仍存在客观影响因素，年龄、非PCI医院转入、支付费用能力和对疾病的认知均为影响D2B时间的独立影响因素，下一步需明确胸痛中心运行中存在的问题，针对影响因素进行流程改进，切实缩短D2B时间。