连续腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞镇痛对足踝皮瓣移植后皮瓣成活和局部血运的影响

王珏，张益维，王秀珍，陈洁，袁娜，葛叶盈

（1.宁波市第一医院 麻醉科，浙江 宁波 315010；2.宁波市第六医院 麻醉科，浙江 宁波 315040）

足踝部皮肤软组织较薄，创伤后易导致缺损，造成骨、关节、肌腱外露，若不及时覆盖创面，严重者可导致骨关节感染、跟腱坏死，临床上往往采用游离股外侧皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[1]。有报道显示[2]，游离皮瓣术可能由于术后疼痛导致血管危象发生，继而发生皮瓣缺氧、缺血，甚至发生坏死。大量研究对游离皮瓣移植术后患者生理状况、血管缝合方式及术后药物等影响方面进行讨论[3]，但对于术后镇痛方式是否影响游离皮瓣早期成活的研究鲜有报道。本研究通过超声引导下给予患者连续腘窝上坐骨神经阻滞镇痛，并探讨其对游离皮瓣移植术后血运和皮瓣成活的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2019年4月在宁波市第六医院行股外侧皮瓣移植足踝部皮肤软组织缺损的患者60例。纳入标准：年龄≥18岁且＜60岁；无抑郁、认知障碍或其他精神障碍疾病；依从性好；自愿参与配合医务人员的指导和安排。排除标准：器官功能障碍或衰竭；孕妇、哺乳期女性；合并心、脑、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；配合性差，无法评估效果者。按计算机生成的随机号，分为试验组和对照组。试验组为超声引导下连续腘窝上坐骨神经阻滞镇痛（S组），对照组为静脉自控镇痛（C组），每组30例。本研究经宁波市第六医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏、血氧饱和度，并建立静脉通路。给予咪达唑仑20 μg/kg、芬太尼1 μg/kg、异丙酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg进行诱导插管。麻醉维持采用静脉泵注异丙酚100～200 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵。2组患者手术操作医师相同，行股外侧动脉穿支分叶皮瓣移植至患者足踝部皮肤软组织缺损，术中不使用多巴胺等升压药物。所有病例穿刺都由同一位高年资麻醉医师完成，术中股前外侧游离皮瓣切取后行股前外侧皮肤缝合前周围使用静脉注射混合镇痛药物：罗哌卡因注射液200 mg+重酒石酸去甲肾上腺素注射液1 mL（天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020621，1 mL：2 mg）+盐酸吗啡注射液10 mg（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，1 mL：10 mg），加0.9%氯化钠溶液稀释至50 mL。各组患者选用同样药品，尽量排除其他相关因素的干扰。术毕S组在超声引导下行连续腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞；C组给予患者静脉自控镇痛泵，镇痛泵配方为：舒芬太尼2 μg/kg，0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，锁定时间15 min，患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）剂量2 mL。2组持续镇痛时间均为72 h。

1.3 超声引导连续腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞方法 使用a-200E型彩色多谱勒超声诊断仪（美国GE公司），超声探头采用7.5 mHz线阵探头，穿刺针（20 G，8 cm）、导管（24 G，30 cm）（编号531151-32A，德国宝雅医疗科技有限公司），取患肢在上微屈膝侧卧位，常规消毒铺巾，胭窝皮纹处横向放置探头，开始扫描，显示胭动脉及伴随的腘静脉，静脉伴随动脉走行。动脉的外侧、浅层是胫神经，向近端滑动探头，直到胫神经和腓总神经汇总到坐骨神经（二者分离之前），见图1a。采用平面内技术进针，回抽无血后，置入导管，使其超过针尖1.0 cm左右，见图1b。然后患者取仰卧大腿外展外旋，在大腿中段前内侧横放探头，开始扫描，显示缝匠肌下方的股动脉或隐神经，见图1c。继续采用平面内技术进针，在股动脉外侧显示针尖，回抽无回血后置入导管，见图1d。留置管固定完毕后，各管均推注0.2%罗哌卡因15 mL作为负荷量，接电子镇痛泵（型号：BCI，上海博创医疗设备有限公司），药液配方：0.2%罗哌卡因400 mL，背景输注速率4 mL/h，锁定时间15 min，PCA剂量5 mL，方法参照文献[4]。

图1 超声引导下神经阻滞图

1.4 观察指标

1.4.1 毛细血管充盈实验：为了解血运情况，用棉签轻压皮瓣的局部，并立刻松开，采用秒表观察患者局部毛细血管充盈所需的时间，≤2 s恢复为正常；2～3 s为不明确，提示有可能为动脉危象；＞3 s无显著充盈，提示有可能出现循环障碍。按Likert 3级计分法，分别将血管充盈正常、不明确、无显著充盈记3、2、1分。

1.4.2 局部皮瓣弹性及皮瓣成活情况：用棉签轻压皮瓣5 s后立刻松开，观察皮瓣按压处恢复时间，≤2 s提示皮瓣弹性较好，记3分；2～5 s表明弹性一般，记2分；＞5 s表明弹性较差，记1分。术后7 d如果皮瓣与患者健侧组织的皮肤温度相差＜3 ℃、回充盈时间≤2 s，组织颜色红润为皮瓣成功存活；相反，则认为皮瓣已经坏死。评估方法参考文献[5-6]。

1.4.3 痛觉评估：采用单盲法评估记录患者术后6 h、12 h、24 h、2 d、3 d各个时点视觉模拟评分（visual analogμe scale，VAS），0分为无痛，10分为剧痛。并记录2组PCA镇痛不全时用吗啡补救的剂量，及术后恶心、呕吐、尿潴留（拔除尿管后再次导尿）和瘙痒等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用成组设计定量资料的t检验，计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 2组患者不同时点VAS及不良反应比较 与C组比，S组患者术后6 h、12 h、24 h、2 d、3 d的VAS评分均降低（P＜0.05）；C组有25例患者需另外予吗啡止痛后疼痛缓解，S组仅3例需额外止痛药治疗，S组患者术后恶心、呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒发生率均明显低于C组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2-3。

表1 2组患者一般情况比较（每组n=30）

表2 2组患者术后不同时间点VAS评分比较（每组n=30，

表2 2组患者术后不同时间点VAS评分比较（每组n=30，

与C组比：aP＜0.05

组别 6 h 12 h 24 h 2 d3 d C组 5.2±1.6 5.8±1.9 6.1±1.8 6.2±1.7 4.9±0.7 S组 1.8±0.4a 2.2±0.3a 3.0±0.5a 3.8±1.0a 3.2±0.8a

表3 2组患者术后不良反应比较［每组n=30，例（%）］

2.3 2组患者皮瓣局部血运及成活情况 S组患者毛细血管充盈时间评分、局部皮瓣张力评分均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；S组血管危象率低于C组，皮瓣存活率高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

游离皮瓣移植术是皮肤组织受损修复的重要治疗方法，该术式虽然对修复皮肤受损有显著性优势，但游离皮瓣移植术后如动、静脉血运不佳，供氧不畅，就容易出现血管危象[7-8]。研究表明[9]围术期完善的镇痛是皮瓣移植成功率重要影响因素之一，游离皮瓣移植术后疼痛会导致机体释放5-羟色胺，5-羟色胺有强烈缩血管作用，不及时处理可导致血管痉挛或血栓形成，甚至影响游离皮瓣的存活，严重时皮瓣移植面临坏死的风险。因此，临床有必要寻找更优化的术后镇痛用药方案，以促进患者早日康复。

既往足踝皮瓣移植患者术后镇痛方案的选择，多采用静脉连续输注药物来治疗疼痛，但由于阿片类药物的使用会引起不同程度的呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等不良反应[10]，且存在镇痛不全的缺点，而肝素抗凝治疗在皮瓣移植手术中很大程度上限制了硬膜外镇痛的临床使用[11]。近年来，影像技术不断引入临床，超声显像不仅可清晰地分辨解剖学结构，定位靶神经，且能够动态观察局麻药的扩散情况，区域镇痛的PCA技术已日臻成熟，故目前术后更趋向使用外周神经阻滞镇痛[12-13]。坐骨神经在近腘窝处分出胫神经和腓总神经，支配小腿及足背全部肌肉以及小腿与足的皮肤感觉，隐神经起始于股神经，属于感觉神经，分布于小腿内侧和足内侧缘皮肤。根据镇痛部位，腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞适用于足踝皮瓣移植手术的术后镇痛。研究认为[14]腘窝上坐骨神经分叉前给予药物可以取得满意的麻醉效果。本研究采用腘窝上坐骨神经分叉前阻滞方式，无1例患者发生出血、周围组织损伤、神经损伤和局部麻醉药中毒等相关并发症。研究证实[15]皮瓣移植患者血管危象好发时段为术后48～72 h，随后因血管内皮细胞修复了吻合面，很少发生栓塞，医护人员在皮瓣移植术后及时防止血管危象可提高皮瓣移植成功率。因此，我们采用连续神经阻滞把镇痛时间控制在3 d。本研究存在股前外侧游离皮瓣切取后切口疼痛，故2组都采用切口周围注射混合镇痛药物排除干扰因素。结果表明，S组患者术后镇痛效果良好，术后6 h、12 h、24 h、2 d、3 d的VAS评分均低于C组，S组患者补救的镇痛药物吗啡用量明显少于C组患者，S组术后出现恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒的例数也明显少于C组，C组患者术后出现较多的不良反应可能与该组患者使用较大量的吗啡有关，这也进一步证实了连续腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞从镇痛效果及减少并发症等方面优于静脉全身镇痛。杨涛等[16]也认为超声引导下区域阻滞能很好地满足下肢静脉功能不全患者手术，术中麻醉效果及术后镇痛更加确切。

表4 2组患者皮瓣局部血运及成活情况比较（每组n=30）

临床监测是目前皮瓣移植术后微循环监测的常用方法[5-6]，包括观察移植皮瓣颜色、皮瓣弹性、皮瓣肿胀程度以及毛细血管充盈实验等方法进行判断。皮瓣弹性低，考虑动脉灌注不足或不灌注等问题，皮瓣血循环最直观、可靠的方法是毛细血管充盈实验：通过对皮瓣局部区域施加一定压力，阻断该区域血液供应，而后释放压力观察血液充盈所需时间。本研究结果显示S组患者毛细血管充盈时间评分、局部皮瓣张力评分均优于C组，且S组血管危象发生率低于C组，皮瓣存活率高C组，说明术后提供连续腘窝上坐骨神经阻滞联合隐神经阻滞镇痛，能有效显著提高游离皮瓣成活率，改善临床预后。究其原因可能与其良好的镇痛作用有关，同时神经阻滞具有去交感缩血管作用，扩张血管，改善血供，促进侧支循环的建立等[17-18]。国内外研究[19-20]认为神经阻滞可促进皮瓣移植术后神经再生和远期功能恢复，其机制可能与能够增加下肢循环血流量、维持正常体温以避免外周血管收缩和减少因疼痛引起的血管收缩有关。

综上所述，连续腘窝上坐骨神经阻滞镇痛用于足踝皮瓣移植的患者术后镇痛效果良好，可显著降低血管危象的发生，改善皮瓣局部血液循环，提高皮瓣成活率。