早期尿激酶应用对慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析患者导管纤维蛋白鞘形成防治效果研究

刘晓丽，李桂英，王晓英，王桃霞，陆 云，段小婷

血液透析是慢性肾衰竭常用的有效治疗方法，能替代人体肾脏部分排泄功能[1-2]。但在慢性肾衰竭患者静脉置管长期血液透析过程中，血管通路常会出现导管纤维蛋白鞘[3]，有研究表明纤维蛋白鞘形成已成为影响中心静脉导管功能甚至导致中心静脉狭窄的主要因素[4-5]。当静脉置管长期血液透析致导管周围纤维蛋白鞘形成时可致血栓形成、继发感染或管路功能障碍，从而严重影响患者血液透析效果，甚至导致拔管或重新置管[6]。目前临床治疗静脉置管长期血液透析导管纤维蛋白鞘形成的常用方法为尿激酶封管法及滴注法，但上述方法通常是在置管数天至数月后当纤维蛋白鞘已形成、导管功能不良时才实施，此时实施疗效不甚理想。故我们改良原有方法，在置管后首次透析时，在纤维蛋白鞘还未成熟、机化时即采用尿激酶封管法及滴注法防治导管纤维蛋白鞘形成收到较好效果。现以我院2017年3月—2018年10月收治的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析患者85例为研究对象，对比观察早期尿激酶应用防治导管纤维蛋白鞘形成的效果。

1 对象与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准：①符合慢性肾衰竭诊断标准[7]，且有血液透析指证[8]；②年龄38～69岁；③因体表外周血管狭窄等血管原因不能造瘘而行颈内静脉长期导管留置术；④经影像学检查前端导管位于第2～3肋间，位置正常；⑤导管功能正常且预计生存期>6个月；⑥透析龄1～2年，每周3次，每次4 h。

1.1.2 排除标准：①有出血倾向或凝血功能障碍、血小板计数<100×109/L、活动性内脏出血等抗凝禁忌证者；②平时服用阿司匹林、华法林等药物者；③拒绝使用尿激酶早期干预者；④意识障碍者；⑤此次置管血液透析6个月内死亡或行肾移植者。

1.2 对象及分组 选取2017年3月—2018年10月我院收治的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析患者85例，其中男42例，女43例；年龄38～69(54.1±4.0)岁；原发病：糖尿病肾病33例，高血压肾病20例，梗阻性肾病18例，狼疮性肾病14例；置管侧别：左颈45例，右颈40例；透析龄1～2(1.6±0.2)年。所有患者根据防治导管纤维蛋白鞘形成方法的不同分为观察组44例和对照组41例。本研究经医院医学伦理委员会审批同意进行。

1.3 治疗方法 观察组置管首次透析后即开始采用尿激酶封管法和滴注法防治导管纤维蛋白鞘形成；对照组置管首次透析后先采用常规肝素封管，待出现导管功能不良时才开始采用尿激酶封管法和滴注法防治导管纤维蛋白鞘形成。长期静脉置管为广州市凌捷医疗器械有限公司生产。

1.3.1 尿激酶封管法：首次透析结束后，用无菌注射器向双腔导管内注入0.9%氯化钠注射液20 ml冲净管内血液，将尿激酶(上海沪鼎生物科技有限公司生产，国药准字H20184168)10万U加入肝素液10 ml中，按照导管腔容量将适量尿激酶溶液注入导管动静脉端，一次性肝素帽封口。尿激酶封管法每周进行1次。

1.3.2 尿激酶滴注法：非透析日，将尿激酶10万U溶于0.9%氯化钠注射液100 ml中，拧开导管口，用无菌注射器抽净管腔内肝素液后，分别在每支管腔中滴注尿激酶溶液100 ml，滴速每分钟10～15滴，滴注时间2～3 h，滴注完毕后采用常规肝素封管。尿激酶滴注法每月进行两次。

1.3.3 常规肝素封管：透析结束后，用无菌注射器向双腔导管内注入0.9%氯化钠注射液20 ml冲净管内血液，再吸取由肝素(四川德博尔制药有限公司生产，国药准字H20063910)12 500 U+0.9%氯化钠注射液150 ml配成的肝素液3 ml，针头全部插入肝素帽内均匀注入肝素液，剩余1.5 ml边退针边注入，保证肝素帽内不留空隙，使管内充分肝素化。

1.4 判断标准 导管纤维蛋白鞘形成：透析血流量下降，回路静脉压升高，0.9%氯化钠注射液可顺利推入，但血液不能顺利抽出时，行数字减影血管造影发现沿体内导管外壁走形的柱状、线样及不规则状高密度影，且包裹于导管内侧使管径减小，而周围皮下软组织可见向上反流的造影剂[9]。导管功能判断标准：①导管功能正常：导管通畅，透析过程中血流量≥200 ml/min；②导管功能不良：a.抽吸血液困难或透析过程中血流量<200 ml/min(连续两次)；b.透析过程中静脉压频繁报警>2次并排除管路扭曲等因素[10]；③导管功能丧失：尿激酶反复应用后导管仍不通畅或因抗感染治疗无效需拔管者。

1.5 观察指标 ①观察比较两组透析6个月后导管功能相关指标，包括首次导管功能不良出现时间和导管功能不良出现次数；②比较两组透析1、3及6个月时当月最后一次透析时静脉导管的血流量及静脉压，由透析机直接显示；③两组透析前及透析6个月时凝血指标：抽取两组透析前及透析6个月时静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min后分离血浆，应用全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)、部分凝血酶时间(APTT)水平；④观察两组治疗期间(透析6个月内)不良反应发生情况。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 导管功能相关指标比较 两组透析期间导管均未出现功能丧失情况。观察组导管功能不良发生次数明显少于对照组，首次导管功能不良出现时间明显晚于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.3 透析期间血流量及静脉压比较 两组透析1个月时血流量及静脉压比较差异均无统计学意义(P>0.05)；透析3、6个月时观察组血流量明显大于对照组，静脉压明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 透析前后凝血指标比较 两组透析前PT、TT、Fib、APTT比较差异均无统计学意义(P>0.05)。透析6个月时两组组内治疗前后比较，仅对照组PT降低(P<0.05)，余均无统计学意义(P>0.05)；透析6个月时两组间比较，观察组PT明显长于对照组(P<0.05)，但两组TT、Fib、APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 治疗期间不良反应比较 两组均未发生严重不良反应，两组仅各有1例出现双下肢散在皮肤淤斑，尿激酶减量后症状缓解，未影响后续治疗。

表1 采用不同导管纤维蛋白鞘防治方法的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析两组一般资料比较

注：观察组和对照组分别为置管首次透析后和出现导管功能不良后开始采用尿激酶封管法和尿激酶滴注法防治导管纤维蛋白鞘形成的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析患者组

表2 采用不同导管纤维蛋白鞘防治方法的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析两组导管功能相关指标比较

注：观察组和对照组分别为置管首次透析后和出现导管功能不良后开始采用尿激酶封管法和滴注法防治导管纤维蛋白鞘形成的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析患者组

3 讨论

慢性肾衰竭为多病因导致的肾实质慢性进行性损害的一种临床综合征[11]，临床常予血液透析治疗，但患者在长期血液透析过程中会出现导管纤维蛋白鞘形成[12]。导管纤维蛋白鞘形成的原因为血液透析时高血流量通过导管口时长时间冲击血管内膜，使血管内皮细胞裸露，释放Fib和凝血物质，纤维蛋白逐渐沉积在导管周围[13]。

表3 采用不同导管纤维蛋白鞘防治方法的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析两组透析期间血流量及静脉压比较

注：观察组和对照组分别为置管首次透析后和出现导管功能不良后开始采用尿激酶封管法和滴注法防治导管纤维蛋白鞘形成的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析患者组

表4 采用不同导管纤维蛋白鞘防治方法的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析两组透析前后凝血指标比较

注：观察组和对照组分别为置管首次透析后和出现导管功能不良后开始采用尿激酶封管法和滴注法防治导管纤维蛋白鞘形成的慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析患者组；与同组治疗前比较，aP<0.05

纤维蛋白鞘可致血栓形成、继发感染或管路功能障碍，从而严重影响患者血液透析效果，甚至导致拔管或重新置管。有研究显示，采用尿激酶防治透析导管纤维蛋白鞘形成，可保持导管畅通，提高血液透析效果[14]。尿激酶是从健康人尿液中提取而得的一种纤维蛋白溶酶原激活剂，可直接使Fib转变为纤维蛋白溶酶，促使纤维蛋白降解，从而溶解血栓[15]。置管早期纤维蛋白鞘中的纤维蛋白成分能被溶栓剂溶解，而机化、成熟后的纤维蛋白鞘主要成分为纤维结缔组织，不易被溶栓剂溶解。既往临床常在导管置入后数天或数月，当导管纤维蛋白鞘已机化、成熟出现导管功能障碍时才开始行尿激酶封管及滴注法治疗，而此时已机化、成熟的纤维蛋白鞘并不含有纤维蛋白成分，不易被尿激酶溶解，故影响了导管通畅率及血液透析的效果。国外研究显示，中心静脉置管发生导管功能障碍后越早使用尿激酶，导管通畅率越高[16]。

本结果显示：观察组导管功能不良发生次数明显少于对照组，首次导管功能不良出现时间明显晚于对照组；两组透析1个月时血流量及静脉压比较差异均无统计学意义，但随着置管时间的延长，透析3、6个月时观察组血流量明显大于对照组，静脉压明显低于对照组；观察组透析6个月时PT明显长于对照组；两组治疗期间仅各有1例出现双下肢散在皮肤淤斑，尿激酶减量后症状缓解，未影响后续治疗。提示早期应用尿激酶可有效防治慢性肾衰竭静脉置管长期血液透析患者导管纤维蛋白鞘的形成，且安全性良好，是一种防治长期血液透析留置导管功能不良的有效手段。