肺部子宫内膜异位症误诊分析

肖继伟，王晓燕，万钰磊

子宫内膜异位症(endometriosis， EM)常见于卵巢[1-2]，其次为子宫直肠窝，表现为异位部位出现包块、疼痛、出血等症状，且与患者月经周期密切相关[3]。肺部子宫内膜异位症(pulmonary endometriosis， PEM)较为少见。本文收集我院2006年3月—2018年12月收治的以不同程度胸痛、咯血为主要症状，经糖皮质激素治疗好转或经胸腔镜手术治愈的32例PEM患者，首诊误诊26例，误诊率81%，结合相关文献回顾性分析其影像学特征并总结误诊原因，以提高影像科医师对本病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 32例女性，均未绝经，年龄28～43岁，平均35.7岁；孕1～5，产0～2，流产或清宫史0～5次；病程6个月～3年；均无基础疾病，否认结核病史及接触史，无粉尘密切接触史。

1.2 临床表现 本组以经期出现胸痛为主要症状，其中12例伴有发热，4例出现明显咯血，1例症状较重者出现胸闷气促、呼吸困难；14例有较为明确的痛经史，其中6例有明确的肺外EM病史。血常规示20例白细胞计数升高[(11.8～14.3)×109/L]，肺功能检查示8例肺活量减低(1.5～2.8 L)；结核菌素纯蛋白衍生物试验或痰涂片抗酸染色均阴性，2例癌胚抗原不高(5.5、4.6 μg/L)。

1.3 误诊疾病

1.3.1 肺结核：12例发热者临床症状以胸痛胸闷为主，外院门诊首诊为肺部感染并予对症支持治疗，来我院治疗前常规CT检查发现肺部病灶，治疗后患者症状减轻，但复查CT病灶较前变化不明显，遂以肺结核留院治疗，患者症状明显减轻或得到控制，但多次复查CT肺部病灶仍未能完全消除。其中病情较重者7例在我院呼吸内科行胸腔镜探查，后转胸心外科切除病变肺组织并送活检得以确诊，误诊时间7 d～1个月；另5例病情较轻者，在我院内科行对症支持治疗，多次出现病情反复，临床结合病情随月经周期性改变考虑PEM，行促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗明显有效，确诊为PEM，误诊时间2～4个月。

1.3.2 肺部感染：10例均有不同程度的咳嗽、咳痰，伴轻微胸痛及胸闷症状，我院门诊或外院均首诊肺部感染予积极抗感染治疗，其中5例联合糖皮质激素治疗病情明显好转，且治疗前后CT检查对比病灶明显减少或消失，但28～35 d后即下一次月经来潮时患者又出现上述症状或胸部不适，来院复查CT发现肺部又出现之前类似病灶或病灶增多，门诊遂以肺部反复感染收入院，结合患者发病时间与月经周期高度一致考虑PEM，误诊时间28～35 d。

1.3.3 肺部肿瘤：4例出现明显咯血症状，2例近1个月内发作，咯血量不多，门诊CT检查发现肺部斑片状或团状致密影，其中1例伴肺大疱并囊内积液，予常规抗感染及对症支持治疗，治疗后病灶明显缩小，肺大疱内积液吸收，患者症状明显减轻，但1个月后复查CT发现肺部原病灶又增大，肺大疱内又出现积液；另2例症状较重者，咯血时间较长，1例CT检查发现肺部结节影，咯血3个月，1例伴有胸腔积液，咯血8个月。我院门诊结合咯血病史，考虑此4例为肺部肿瘤并收治入院，在胸心外科行胸腔镜手术后确诊，误诊时间2～3个月。

1.4 确诊及治疗

1.4.1 确诊方法：本组11例病情较重者经胸腔镜手术活检确诊PEM，另21例病情较轻者经糖皮质激素治疗有效，结合患者肺部病变随月经周期性改变特征，修正诊断为PEM。

1.4.2 治疗及预后：本组均行GnRH-a治疗，其中21例症状较轻者效果明确，治疗疗程至少6个月，最长9个月，每月治疗后复查肺部CT发现病灶较最初变化明显，直至消失，临床症状也明显好转，疗程结束后遵照医嘱每月复查肺部CT，持续3个月，均未发现肺部病灶复发，预后良好；11例病情较重者，行GnRH-a治疗缩小肺部病灶范围或控制肺部及胸腔出血，缓解临床症状后行胸腔镜手术切除病灶所在肺叶或肺段，术后每月复查肺部CT，持续3～6个月，均未发现肺部新生病灶，预后较好。

2 结果

2.1 影像学检查 所有患者均行CT扫查，其中病灶累及双肺12例，双肺可见弥漫分布的斑片状致密影，大小范围不一，边界不清，与周边正常肺组织分界模糊，局部呈磨玻璃征(图1a)。病变位于右侧11例，8例呈散在分布的片状致密影及磨玻璃样改变，病变部位肺叶或肺段的透亮度减低；1例呈楔形致密影，宽基底贴近胸膜，尖端沿支气管走形指向肺门，可见支气管征(图1b)；1例肺段受累明显膨胀不良，纵隔窗可见大片致密影，但支气管仍可见，无明显截断征象，病灶与周围胸膜粘连，伴同侧胸腔积液(图1c)；1例可见肺大疱形成，囊壁菲薄，内可见明显的气液分层征象(图1d、1e)。病灶累及左侧9例，8例肺叶或肺段内见密度增高影，呈散在或弥漫性分布，边界不清，亦可见磨玻璃征；1例呈结节样致密影，边界尚可，肺窗未见明显毛刺征，仅见周围肺纹理增多，纵隔窗病变密度较均一，未见明显钙化及占位效应，邻近胸膜无明显牵拉征象(图1f、1g)。

图1 肺部子宫内膜异位症患者CT检查所示
1a.女，33岁,肺窗显示双肺野散在分布的磨玻璃征;1b.女，38岁,肺窗显示右肺致密影、可见支气管征；1c.女，40岁,纵隔窗显示右下肺斑片影、周围胸膜增厚并胸腔积液；1d、1e.女，43岁，右侧肺大疱形成，囊壁菲薄，内可见明显气液分层征象(1d：肺窗、1e：纵隔窗)；1f、1g.女，40岁，左下肺结节样致密影，边界可，周边未见明显毛刺征，密度较均一，未见明显钙化及占位效应(1f：肺窗、1g：纵隔窗)

2.2 病理学检查 手术切开剖面可见病灶内流质及大量脱落物溢出，周边细支气管均有不同程度的堵塞；病理镜下可见大量胞浆丰富、呈片状排列的多边形细胞，多见腺上皮单层柱状细胞并腺样结构，部分呈扁平状，局部呈蜕膜样改变，周边可见出血，结合临床考虑PEM。见图2。

图2 肺部子宫内膜异位症患者病理检查所示
女，33岁，见大量胞浆丰富、呈片状排列的腺上皮单层柱状细胞(HE×100)

3 讨论

3.1 临床特点

3.1.1 疾病概述：EM常见于生育期妇女[4]，是指与宫腔内子宫内膜组织学改变相同的内膜组织出现在宫腔以外部位，同样受卵巢激素的调控，并出现周期性增殖及分泌改变，最终脱落出血[5]。本病临床症状主要以内膜异位部位出血和疼痛为主，发病部位主要位于盆腔，最常见于卵巢、子宫直肠窝、直肠阴道隔等，虽为良性病变，却有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力[6]。

3.1.2 病理特征：PEM较为少见，病理变化与宫腔内膜变化一致，当激素水平升高时异位的内膜增厚，激素水平下降时内膜脱落出血。PEM发病机制尚不明确，有体腔上皮化生学说、移植学说等[7]，但均不能完全解释其形成的原因，可能是多种因素共同作用的结果[8]。多次妊娠或流产是本病的重要致病因素，本组多数病例即是如此。本病临床表现多以胸痛、咯血为主，本组病例亦是如此，当病变部位局限于肺叶或肺段支气管时，病灶脱落组织及血凝块可及时排出；当病灶范围扩大，侵及细支气管时，脱落组织或血凝块极易堵塞细小气道，患者咯血虽减少，但病情并未减轻[9]；若病灶导致肺泡破裂，随着病程进展，破裂的肺泡逐渐融合形成肺大疱，并导致邻近胸膜增厚、粘连，当肺泡破裂入胸腔时，导致气胸及胸腔积液[10]，在病情进展期可形成血胸[11]。值得注意的是，以上各类病理改变可单独存在，也可同时并发，本组虽仅有4例咯血患者，但手术的11例病例术中及术后提示，本病的出血程度、细支气管堵塞情况、胸腔积液或血胸量的多少与临床症状并无明确相关性，即临床症状并不能完全反映患者病情的严重程度，这也导致本病临床症状更为多样，缺乏特异性。

3.1.3 CT影像学表现：同PEM临床表现一样，其CT征象也呈多样性，同样缺乏特异性，且与病理进程密切相关。当病变部位脱落物及出血使得气道狭窄、通气不畅，病灶周围出现炎性反应时，CT检查可见斑片状致密影，肺野的透亮度明显减低，呈局限性磨玻璃征[12]，常弥漫性分布，无特发的肺叶或肺段，本组28例可见此征象；当病程进一步发展，病灶扩大累及小支气管时，极易导致局部支气管堵塞，CT检查可见大片状致密影[13]，沿肺段或肺叶分布，宽基底呈楔形贴近胸膜，尖端指向肺门，随着堵塞物排除，CT检查可见支气管征[14]，本文1例可见此征象；若病变范围进一步扩大，近端肺叶支气管及远端细支气管甚至终末细支气管受累，脱落物过多，加之出血形成凝血块极易堵塞气道，导致肺叶膨胀不良[15]，CT检查表现为大片状实变影，邻近的胸膜增厚，当肺泡破裂进入胸腔时可伴有胸腔积液[16]，本文1例可见此征象；当损毁的肺泡相互融合，形成肺大疱，脱落物及出血常聚集于囊疱内，CT检查可见囊疱内气液平面[17]，本组1例即是如此；若肺泡塌陷，脱落物不易排出，随着病程的进展病灶聚集呈团状，并逐渐增大，CT检查可显示肺内界限清楚的结节影，周围无毛刺证[18]，本文1例肺部CT检查示病灶呈结节样改变。需注意的是，因患者激素水平不同，上述征象可单一存在，亦可同时出现。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 肺部炎性病变：肺部炎性病变与月经周期无关，抗感染治疗后症状多可缓解，治疗前后CT片病灶变化较大；而PEM抗感染治疗效果常不明显，虽然抗感染治疗后CT片显示病变稍好转，但是仅缓解了炎性渗出，原发病灶变化不大，而在经期和经后复查CT发现肺部病灶变化较大[19]。二者鉴别要点为PEM抗感染治疗无效，且症状与月经周期密切相关，本组10例误诊为肺部感染患者即是如此。

3.2.2 肺结核：肺结核患者常伴有结核病史或密切接触史等，结核菌素纯蛋白衍生物试验或痰涂片抗酸染色阳性，CT表现为呈段或小叶状分布的不均匀密度灶，可见不规则结节影，伴纵隔淋巴结增大及气胸，可有低热、盗汗等症状；PEM患者经前期体温升高，肺部病灶难愈、反复。二者初诊极易混淆，但肺结核无论临床症状还是CT表现均无周期性变化，本组12例误诊肺结核者即是如此。

3.2.3 肺部肿瘤：肺部肿瘤患者常伴有恶病质，CT多表现为肺部实质性肿块，边界不清，常伴有毛刺征，肿块内部回声不均匀，较大者可有坏死，邻近支气管受压、被推挤或堵塞呈截断征，当伴炎症、胸腔积液等时CT表现不典型，患者反复咯血，且咯血等症状无周期性改变，本文4例误诊肺部肿瘤者即是如此。因此PEM需排他性诊断，与其他病变的鉴别主要依靠患者临床症状及影像学表现与月经周期是否有相关性，通过多次肺部CT检查，特别是月经前、后的对比，对本病的鉴别有重要意义，且糖皮质激素治疗有效，不难做出诊断[20]。

3.3 误诊分析 ①临床表现及影像学征象无特异性：PEM无典型临床症状，多表现为胸闷、胸痛，严重者伴咯血，往往在月经期较为明显，若患者无内膜异位症病史或表述不清，首诊医师极难想到本病的可能；而本病的CT征象呈多样性，包括磨玻璃征、肺结节或肿块、肺大疱、气胸、胸腔积液或积血等，影像科医师往往盲从首诊医师的诊断，本组26例误诊即是如此。②未紧密联系临床并认真鉴别影像学表现：本组误诊病例均连续两个月或多月复查CT，且复查时间多在症状加重的月经期，但这一重要信息并未引起临床及影像科医师的重视，12例误诊为肺结核、10例误诊为肺部感染，经对应治疗后症状减轻或好转，分析原因可能是治疗后炎性反应减轻或消失，或是经治疗3～5 d后患者月经期结束或邻近末期，临床治疗看似好转，但病灶并未清除，只是暂时缓解造成的假象；而另4例有明确咯血者，同样也是因未结合患者咯血症状与月经周期性变化有关的明确病史，从而导致误诊，且1例呈结节状病变患者，其病灶边界清楚，密度均匀，周边无毛刺状，这些征象均与恶性肺部结节不同。③影像科医师对本病认识不足：本病少见，影像科医师遇及机会较少，本组收集的最早病例要追溯至十几年前，故影像科医师对其症状周期性改变特征认识不足，致诊断困难。

3.4 防范误诊措施 本组首诊6例CT诊断准确，主要依赖于明确的患者痛经史及周期性胸痛、咳嗽等临床症状和其他部位EM病史。因此，本病首诊明确诊断存在困难，我们认为，当CT检查首次发现肺部磨玻璃征、肺部结节、肺大疱、气胸、胸腔积液或积血等时，应向患者强调复诊的重要性，特别是在连续两个及以上生理周期前后复查，临床症状随月经周期性改变的特征对本病具有重要的鉴别诊断意义。本组首诊误诊26例，复查CT仍误诊，说明CT医师对本病认识不足，提示影像科医师应加强本病相关知识的学习，尽管首诊存在困难，但在复诊时应结合患者症状与生理周期密切相关的特征，诊断时应想到本病的可能，给予临床更多的提示。

3.5 治疗及预后 本组11例病情较重者经胸腔镜手术治疗，术前均行GnRH-a治疗以控制症状或缩小病灶，手术均达到治疗效果，术后每月复查CT，持续3～6个月，均未发现肺部新生病灶，预后良好。另21例症状较轻者采取内科GnRH-a保守治疗，10例疗程6个月、2例7个月、4例8个月、5例9个月，首次住院治疗时间均在7 d以上，最长12 d，此后每月住院3～7 d以复查CT有无病灶复发，治疗效果均良好，疗程结束后均每月复查肺部CT，持续3个月，均未发现肺部病灶复发，预后良好。

综上，PEM的CT表现具有多样性，且与患者生理周期密切相关，多个月经周期的影像学复诊，并结合症状随患者月经周期性改变特征，能给予临床更多的提示，无需病理学检查即可确诊[21]。