药物性肝损伤不同时间临床分型与病理损伤分型关联性分析

郭立杰，王 超，伍彦辉，张海丛，杜 婧，叶立红

药物性肝损伤(drug-induced liver injury， DILI)的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞，损伤模式复杂多样[1-2]。目前DILI的临床分型多按照国际医学组织理事会制订的分型标准进行划分，即通过生化指标计算R值将DILI分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。但DILI的临床分型随着疾病的进展可发生变化[3]，然而目前临床普遍以初次就诊时生化指标计算R值进行分型，不能代表整个疾病发病特点。DILI哪个时间节点的R值分型与病理损伤分型一致性最好，目前相关研究尚少。故本研究选取DILI患者3个时间节点的生化指标计算R值和新R值进行临床分型，对6个R值临床分型与病理损伤分型的关联性进行分析，以期为临床快速准确确定患者肝脏损伤类型提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2017年1月我院确诊且经过肝穿刺病理检查证实的DILI患者178例，其中男74例，女104例；年龄3～72(48.67±14.38)岁。纳入标准：①均符合DILI诊断标准[1]；②患者巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及柯萨奇病毒检测均为阴性。排除标准：①用药资料记录不全患者；②合并甲、乙、丙、丁、戊型肝炎及酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎患者。

1.2 肝穿刺活组织病理学检查[4]所有入选患者均无肝穿刺禁忌证，在超声引导下，使用Bard活组织病理检查枪及18 G活组织病理检查针进行穿刺，要求肝组织样本长度>1.2 cm，至少包含6个可供评价的汇管区；肝组织标本常规用4%甲醛液固定、石蜡包埋、切片，显微镜下观察炎症、纤维化程度及病变特点，同时行免疫组织化学检查再次排除乙、丙型病毒性肝病。所有入选患者均由资深病理学专家独立完成病理诊断。

1.3 DILI临床和病理损伤分型

1.3.1 临床分型标准：采用国际医学组织理事会建立并修订的DILI分型标准[5]进行临床分型：①肝细胞损伤型：丙氨酸转氨酶(ALT)≥3倍正常值上限(ULN)，且R值≥5；②胆汁淤积型：碱性磷酸酶(ALP)≥2 ULN，且R值≤2；③混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2

1.3.2 病理损伤分型标准[6]：肝内胆汁淤积病理表现：肝细胞呈羽毛状变性，伴毛细胆管扩张，胆栓形成；严重时以扩张含胆栓的毛细胆管为中心，肝细胞呈腺泡样排列，形成胆汁花环，门管区小叶间胆管胆汁淤积伴胆栓形成。肝细胞损伤的病理表现：肝细胞变性、坏死和细胞凋亡，界面性肝炎，小叶炎症，嗜酸粒细胞和中性粒细胞浸润，点灶状坏死甚至桥接坏死，肝细胞玫瑰花结形成，小叶紊乱等。肝组织学改变仅有肝细胞损伤表现为肝细胞损伤型，仅有胆汁淤积表现为胆汁淤积型，二者均有为混合型。

1.4 观察指标 收集所有入选患者首次发病时生化指标、疾病进程中生化指标峰值及肝脏穿刺3 d内的生化指标分别用于计算R值和新R值进行临床分型。“2015年药物性肝损伤诊治指南”[1]再次强调了新R值，与R值不同新R值取ALT或天冬氨酸转氨酶(AST)二者中的高值进行计算。3个时间点R值分别用R0、R1、R2表示，新R值分别用新R0、新R1、新R2表示。血生化指标包括ALT、AST、总胆红素(TBIL)、ALP、γ谷氨酰转移酶(GGT)，应用OlympusAU5400全自动生物化学分析仪检测。

2 结果

2.1 引起DILI的可疑药物 可疑药物包括中药81例，西药71例，中西药联合用药26例。使用中药引起肝损伤患者的主要原患疾病及可疑药物为骨关节疾病19例(骨康胶囊、丹鹿通督片、骨克宁)，保健调理14例(灵芝孢子粉、杞菊地黄丸)，消化系统疾病14例(中药汤剂)；使用西药引起肝损伤患者的主要原患疾病及可疑药物为发热21例(对乙酰氨基酚、布洛芬、尼美舒利)，心脑血管疾病13例(尼群地平、硝苯地平、吲达帕胺)，感染性疾病8例(阿莫西林、头孢米诺、甲硝唑)；使用中西药联合用药引起肝损伤患者的主要原患疾病及可疑药物为胃炎7例(胃康灵+香砂养胃丸+温胃活络丸+猴头王胶囊+舒肝健胃丸+奥美拉唑、胆宁平+奥美拉唑)，上呼吸道感染6例(小儿咳喘口服液+小儿氨酚那敏颗粒+头孢克肟、头孢曲松+清开灵+利巴韦林)，骨关节疾病5例(骨康宁+氨酚烷胺+头孢克肟、雷公藤总苷+双醋瑞因+依托考昔)。

2.2 178例临床分型 178例肝组织活检显示：肝细胞损伤型122例(68.54%)，胆汁淤积型9例(5.06%)，混合型47例(26.40%)。178例按照3个时间点6个R值进行临床分型见表1。

表1 药物性肝损伤178例按照6个R值进行临床分型情况[例(%)]

注：R0、R1、R2分别表示首次发病时、疾病进程中生化指标峰值及肝脏穿刺3 d内的R值

2.3 不同时间点R值临床分型与肝病理损伤分型的一致性分析 178例6个R值临床分型与肝病理损伤分型一致性检验κ值均<0.40，说明R值分型和新R值分型的一致性较差，其中以新R2值分型一致性最差，以新R1值分型一致性最佳。见表2。以导致DILI的药物进行亚组分析显示，以西药组新R1值分型与肝病理损伤分型一致性最高，中药组新R2值分型与肝病理损伤分型一致性最差。见表3。

表2 药物性肝损伤178例不同时期R值分型与肝病理损伤分型一致性分析

注：R0、R1、R2分别表示首次发病时、疾病进程中生化指标峰值及肝脏穿刺3 d内的R值

表3 不同药物致药物性肝损伤178例不同时期R值分型与肝病理损伤分型一致性分析

注：R0、R1、R2分别表示首次发病时、疾病进程中生化指标峰值及肝脏穿刺3 d内的R值

2.4 不同药物致DILI患者R值临床分型情况 以导致DILI的可疑药物进行亚组分析，以西药组R1临床分型与肝病理损伤分型一致性最高，中药组R2及新R2临床分型与肝病理损伤分型一致性最差。见表4。

2.5 178例R0值临床分型与肝病理损伤分型比较 178例R0值临床分型与肝病理损伤分型比较差异有统计学意义(P<0.05)。二者肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型一致的例数分别为95例、3例、8例，占对应病理损伤分型例数的百分比为77.87%、33.33%、17.02%。以肝细胞损伤型一致率最高，以混合型一致率最低。见表5。

表4 不同药物致药物性肝损伤178例R值临床分型情况[例(%)]

注：R0、R1、R2分别表示首次发病时、疾病进程中生化指标峰值及肝脏穿刺3 d内的R值

表5 药物性肝损伤178例R0值临床分型与肝病理损伤分型比较(例)

注：R0为首次发病时的R值

2.6 以肝病理损伤分型的178例首诊时生化指标比较 178例以肝病理损伤分型，3型患者总体ALT、AST比较差异无统计学意义(P>0.05)，TBIL、GGT、ALP比较差异有统计学意义(P<0.01)，且肝细胞损伤型患者TBIL、GGT、ALP均低于胆汁淤积型和混合型患者(P<0.05或P<0.01)，但胆汁淤积型、混合型患者TBIL、GGT、ALP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 以肝病理损伤分型的药物性肝损伤178例首诊时生化指标比较[中位数(P25，P75)]

注：肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型分别用A、B、C表示；AST为天冬氨酸转氨酶，TBIL为总胆红素，ALP为碱性磷酸酶，GGT为γ谷氨酰转移酶

2.7 以R0临床分型的178例首诊时生化指标比较 178例以R0临床分型，3型患者总体ALT、AST、TBIL、GGT、ALP比较差异均有统计学意义(P<0.01)。胆汁淤积型和混合型患者TBIL、肝细胞损伤型和混合型患者GGT比较差异均无统计学意义(P>0.05)，余指标3型患者间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表7。

表7 以R0临床分型的药物性肝损伤178例首诊时生化指标比较[中位数(P25，P75)]

注：肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型分别用A、B、C表示；ALT为丙氨酸转氨酶，AST为天冬氨酸转氨酶，TBIL为总胆红素，ALP为碱性磷酸酶，GGT为γ谷氨酰转移酶，R0为首次发病时的R值

3 讨论

目前，药物已成为继病毒、酒精引起肝损伤的又一重要因素。已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性,涉及种类较多[7-9]。目前，DILI临床分型多按照国际医学组织理事会制订的分型标准进行划分，即经ALT和ALP计算R值分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型3型。但临床实践中，不同病程患者肝功能生化指标计算所得R值不同，造成临床分型变化，从而导致临床分型容易出现混乱。根据何时的生化指标进行临床分型更能反映肝脏病理损伤情况，尚有待进一步研究。正是基于上述考虑，本文通过选取3个时间点(首次发病时、疾病进程中生化指标峰值、肝穿刺3 d内)ALT、ALP分别计算R值进行临床分型，分析不同时间点的临床分型与病理损伤分型的关联性，结果显示：R0、新R0、R1、新R1、R2、新R2分型与病理损伤分型的κ值分别为0.115、0.122、0.141、0.151、0.078、0.077，均<0．40，故认为二者分型的一致性较差，此结果与冯金辉和李金强[10]报道一致，低于杨瑞园和赵新颜[11]报道的73.1%。本研究还显示：178例R0值临床分型与肝病理损伤分型比较差异有统计学意义，其中以肝细胞损伤型一致率最高，以混合型一致率最低。一部分混合型患者，由于肝细胞损伤严重，ALT显著升高，使得R值>5，进行临床分型时容易列入肝细胞损伤型，这也是造成临床分型与病理损伤分型一致性差的原因之一。本文进一步以导致DILI的可疑药物进行亚组分析，结果显示：西药组R1临床分型与肝病理损伤分型一致性最高，中药组R2及新R2临床分型与肝病理损伤分型一致性最差。

目前国际DILI采用的R值临床分型标准只与ALT和ALP两个指标有关，而与AST、TBIL及GGT等无关，从而导致临床分型易出现混乱。我们在据目前通用的R0分型标准对入选患者进行分型后，再分别对3型患者ALT、AST、ALP、TBIL、GGT水平进行分析，结果显示3型患者总体ALT、AST、ALP、TBIL、GGT比较差异有统计学意义；而以肝病理损伤分型后，3型患者总体ALT、AST比较差异无统计学意义，总体ALP、TBIL、GGT比较差异有统计学意义。随病程进展，R值临床分型会发生变化，肝细胞损伤型会“演变”为混合型或胆汁淤积型，胆汁淤积型和混合型比例越来越高。本文通过选取3个时间点的ALT、ALP值(首次发病时、疾病进程中生化指标峰值、肝穿刺3 d内)分别计算新R值进行临床分型，并对新R值分型与R值分型进行比较，比较二者与病理损伤分型的一致性，结果显示：3个时间点新R值分型与病理损伤分型的一致率均优于R值分型，但差异无统计学意义,因此在临床应用中新R值分型是否优于R值分型还有待进一步研究。

DILI损伤模式复杂，病理变化几乎涵盖肝脏病理改变的全部范畴，临床分型时仅依据ALT、ALP尚不能完全反映真实的肝损伤情况[11]。本研究提示，结合DILI患者临床表现、用药史和肝功能生化指标进行肝组织病理学检查，有助于准确描述肝损伤的类型和程度，对于明确诊断、评估预后至关重要。