高三酰甘油血症性急性胰腺炎预后的危险因素以及防治策略分析

王 鸿 胡 颖

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院消化内科(202150)

背景：高三酰甘油血症性急性胰腺炎(HTGAP)发病机制复杂且临床诊治缺乏共识，临床诊治中易出现误判，影响患者治疗导致预后不良。目的：探讨HTGAP预后的相关危险因素，并为其防治提供策略。方法：回顾性分析在2017年1月—2018年6月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院确诊的65例HTGAP患者的临床资料，根据患者预后情况分为预后不良组(33例)和预后良好组(32例)。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析探讨HTGAP预后的相关影响因素。结果：预后不良组的胰腺坏死发生率、器官衰竭发生率、疾病复发率以及患者病死率分别为30.3%、36.4%、39.4%和3.0%；预后良好组胰腺坏死发生率、器官衰竭发生率分别为15.6%、21.9%。两组预后情况相比差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析显示，年龄、体重指数(BMI)、糖尿病史、酗酒史、妊娠、服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清三酰甘油(TG)等情况与HTGAP预后不良相关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，年龄<55岁、BMI>23 kg/m2、有糖尿病史、有酗酒史、妊娠、有服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG≥11.3 mmol/L为HTGAP预后不良的危险因素(P<0.05)。结论：患者生活方式的改变和控制诱发因素是防治HTGAP预后不良的关键，应在治疗期及时对患者生活方式以及饮食习惯进行干预。

高三酰甘油血症性急性胰腺炎(HTGAP)的发病率呈逐年增高的趋势[1]，HTGAP临床表现为血清三酰甘油(TG)升高，而与血清胆固醇(TC)无关。目前，国内HTGAP患者的预后较其他病因导致的急性胰腺炎(AP)患者差。究其原因，可能是HTGAP发病机制复杂且临床诊治缺乏共识，诊治过程中易出现误判，影响患者治疗效果导致预后不良[2]。有研究指出，HTGAP发生率较低，可能导致基层临床医师诊断HTGAP的准确性较低[3]；当患者进入重症期后，并发症发生率、病死率急剧升高；AP患者出现严重高脂血症时，如不能及时对相关因素进行干预，可使HTGAP复发率普遍上升，导致患者预后不良[4-6]。目前多数学者认为HTGAP的主要病因为遗传性脂蛋白缺乏、酗酒、肥胖、高脂血症、药物等，其中HTGAP的发生与高脂血症密切相关[7]。准确评估HTGAP预后的危险因素并予以相应的防治手段，可避免病情反复，降低HTGAP的发生率，改善患者预后。本研究通过回顾性分析HTGAP患者资料并总结相关危险因素，旨在及时提出有效的防治策略，从而有助于改善HTGAP患者的预后。

对象与方法

一、一般资料

选取2017年1月—2018年6月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院确诊为HTGAP的患者。纳入标准：①AP的诊断标准符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[8]，且血清TG≥11.3 mmol/L，血清呈乳状；②患者入院时体重指数(BMI)以及血清TG、TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白A1(Apo-A1)检测数据完整；③患者均签署知情同意书。排除标准：①其他病因所致的AP患者；②慢性胰腺炎急性发作者；③合并胆管疾病的HTGAP患者；④患有急性心脑血管疾病、肝脏和肾脏疾病者。其中男性41例，女性24例；年龄29～81岁，平均(55.2±12.4)岁；轻度AP(MAP)26例，中度AP(MSAP)22例，重度AP(SAP)17例。

二、方法

1. 分组方法：所有患者接受HTGAP常规治疗方法(包括血液净化治疗、饮食限制脂肪和降脂药物治疗)，治疗后进行为期3个月的随访计划，记录HTGAP患者预后情况并根据预后结果分为预后不良组和预后良好组。

2. 观察指标 ：①记录所有患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、入院时血清指标(TC、TG、LDL-C、Apo-A1)、有无糖尿病史、有无酗酒史、是否妊娠、是否服用引发高血脂药物等情况。通过门诊、电话、再入院等方式对所有HTGAP患者进行随访3个月，并记录两组患者预后情况；②依据亚洲人肥胖标准，BMI≤18.5 kg/m2定义为偏瘦，18.5 kg/m223 kg/m2为超重；③胰腺坏死判断标准[9]：由我院擅长腹部CT诊断的同一名放射科资历深厚的高级医师采用统一标准评估65例患者的影像学资料。胰腺实质坏死可通过增强CT扫描胰腺实质区，胰腺实质区呈局灶性或弥漫性无强化；胰周坏死表现为胰腺实质正常强化但胰腺周围脂肪组织发生坏死改变征象。胰腺坏死发生率(%)=胰腺坏死例数/总例数×100%；④器官衰竭[10]：收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为休克，动脉PO2<60 mm Hg或依靠机械通气为肺功能不全，血清肌酐含量>20 mg/L为肾衰竭，符合一项或以上者判定为器官衰竭。器官衰竭发生率(%)=器官衰竭例数/总例数×100%；⑤生存率(%)=存活例数/总例数×100%；复发率(%)=复发例数/总例数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者预后情况比较

经3个月的随访，33例患者预后不良，32例预后良好。33例预后不良患者中，男性21例，女性12例；年龄29～81岁，平均(56.1±13.4)岁；10例(30.3%)发生胰腺坏死，12例(36.4%)发生器官衰竭，13例(39.4%)胰腺炎复发，1例(3.0%)死亡。32例预后良好患者中，男性20例，女性12例；年龄30～78岁，平均(54.5±11.7)岁；5例(15.6%)患者发生胰腺坏死，7例(21.9%)发生器官衰竭。两组预后情况相比差异有统计学意义(P<0.05)。

二、HTGAP预后因素的单因素分析

单因素分析显示，年龄、BMI、糖尿病史、酗酒史、妊娠、服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG等与HTGAP患者预后不良相关，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

三、HTGAP预后危险因素的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄<55岁、BMI>23 kg/m2、有糖尿病史、有酗酒史、有妊娠、有服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG≥11.3 mmol/L是影响HTGAP预后不良的主要危险因素(P<0.05;表2)。

讨 论

AP是国内常见内科急腹症，由于人们生活方式和饮食习惯的改变，导致AP的发病率逐步上升，其病因发生较大变化。Zhu等[11]指出高脂血症已成为AP的重要病因。姚辉等[12]的研究显示，HTGAP患者占AP患者的比例为12.2%。游离脂肪酸(free fatty acids, FFA)过剩、胰腺微循环障碍、钙超载、基因突变、氧化应激等是HTGAP的主要发病机制[1]。HTGAP的病因复杂，易反复发作且严重程度更高，导致临床对HTGAP的诊治存在一定难度且预后效果不佳。因此，总结HTGAP的相关影响因素有助于及时发现HTGAP并提供有效的治疗手段，可为临床治疗以及预防HTGAP复发提供极其重要的参考。

本研究为回顾性分析，结果显示预后不良组的胰腺坏死发生率为30.3%、器官衰竭发生率为36.4%、疾病复发率为39.4%、病死率为3.0%；预后良好组无病死患者。两组预后情况相比差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析显示，年龄、BMI、糖尿病史、酗酒史、妊娠、服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG等情况与HTGAP患者预后不良相关(P<0.05)；进一步多因素Logistic回归分析显示，年龄、BMI>23 kg/m2、有糖尿病史、酗酒史、有妊娠、有服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG≥11.3 mmol/L为导致HTGAP预后不良的主要危险因素(P<0.05)。由此可见，HTGAP患者生存状况差，病情严重程度较高。Nagayama等[13]的研究发现，中年群体的HTGAP发病率较高，其中高脂饮食、肥胖、酗酒以及并发糖尿病是导致临床预后不良的根本原因之一。服用药物或处于妊娠期的女性血脂较高，易促发严重HTGAP并发症，导致预后不良。有研究指出妊娠期患者HTGAP发病率较高[14]。

表1 HTGAP预后因素的单因素分析

表2 HTGAP预后危险因素的多因素Logistic回归分析

上述危险因素造成HTGAP预后不良的原因可能主要为：①中年患者高发可能与该人群饮食不节制、高脂饮食等造成血脂异常升高有关；女性患者饮酒以及高脂饮食较为少见，因此，女性HTGAP患者预后不良的危险性较低，而男性HTGAP患者预后不良概率较高。②BMI>23 kg/m2的患者属于肥胖，肥胖人群血清和腹水中TG普遍高于BMI正常人群，诱导肥胖患者发生HTGAP，影响临床预后[5]。③糖尿病患者血清胰岛素水平低下，影响低密度脂蛋白的合成，低密度脂蛋白浓度下降使血清乳糜颗粒浓度升高或胰岛素抵抗，导致TG产生增多、清除减少[7]。④服用促进脂肪分解药物或处于妊娠期的患者，血清TG水平较高，可能促进HTGAP的复发[15]。Kim等[16]指出他莫昔芬可致严重高三酰甘油血症，诱发致死性胰腺炎。提示肥胖或糖尿病患者应及时检测血清TG，停止服用可能诱发血脂异常的药物，包括地塞米松等肾上腺皮质类激素药。⑤血清TG远高于正常水平，导致高脂血症，而高脂血症既是HTGAP的病因，又是HTGAP代谢紊乱的常见并发症，两者形成恶性循环，加重胰腺持续缺血、坏死等情况，促发预后不良[17]。

胰腺坏死以及器官衰竭是HTGAP的常见预后不良症状，预后不良导致HTGAP患者病情进一步加重。因此，临床在诊治HTGAP患者时，应及时干预上述危险因素，从而有望改善患者预后，提高其生存率。

HTGAP患者易出现预后不良，因此掌握其病因、临床特征和诊治技巧，避免在临床实践中出现误判，防止病情耽误，对于HTGAP的诊治和预后良好具有重要意义[18]。目前，HTGAP的治疗手段主要包括血液净化治疗、饮食限制脂肪和降脂药物治疗[19]。其中，控制血脂、低脂饮食、禁酒是改善HTGAP患者预后的重要环节，可明显降低SAP的发生率，有效防止胰腺炎的反复发作[20]，同时实时控制HTGAP预后不良的各种风险因素，可早期进行防治并改善预后。

综上所述，生活方式的改变和控制诱发因素是防治HTGAP患者预后不良的关键。中年、体质量偏重、入院时血清TG过高、有糖尿病史以及酗酒史、有妊娠、有药物治疗史、胰腺坏死以及器官衰竭是HTGAP患者临床预后的危险因素，应在治疗期及时对患者饮食习惯进行干预，从而改善预后。但由于本研究纳入的对象较少，结果可能存在一定偏差，需行大规模临床试验进一步验证。