急性胰腺炎相关血栓性血小板减少性紫癜1例

陈茗榆 冯淑芬 韦宏成

暨南大学附属第一医院消化科(510630)

病例：患者男，44岁，2 d前早餐后出现左上腹疼痛，放射至后背，伴恶心；1 d前因病情加重至外院就诊，淀粉酶405 U/L，血小板9×109/L，血红蛋白111 g/L。因诊断不明且病情加重于2018年12月31日转入我院，患者既往无特殊病史、无服用抗血小板药物史。体格检查：体温36.8 ℃，脉搏108次/min，呼吸15次/min，血压172/116 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，BMI 29.03 kg/m2；嗜睡；腹肌紧张，上腹部压痛，无反跳痛。血常规：血红蛋白91.7 g/L；HCT 28.08%；血小板11×109/L；红细胞3.3×1012/L；淀粉酶239 U/L；TBIL 27.1 μmol/L；IBIL 19.5 μmol/L；DBIL 7.6 μmol/L；乳酸脱氢酶1 306 U/L；AST 46 U/L。全腹CT示胰腺体尾部体积增大，周围脂肪间隙稍模糊，可见条索状、云絮状稍高密度影，边界模糊(图1)，考虑急性胰腺炎。头颅CT明显无异常。尿常规示：红细胞567/μL；D-二聚体7 130 ng/mL；凝血功能、风湿免疫、甲状腺功能、肿瘤指标均无异常。实验室检查示：血红蛋白75 g/L，HCT 21.6%，血小板17×109/L，未成熟RET指数68.5%，网织红细胞计数0.127 9，网织红细胞百分比5.42%，平均网织红细胞体积116.28 fl，有核红细胞计数0.054×109/L；淀粉酶84 U/L，TBIL 38.8 μmol/L，IBIL 14.5 μmol/L，DBIL 24.3 μmol/L；CRP 116.96 mg/L，循环免疫复合物浊度175。异常红细胞形态检查、风湿血管炎指标、抗心磷脂谱、G6-PD、Ham、Coombs试验无异常。患者外院确诊为“急性胰腺炎”，入院至今精神未见异常，仍诉中上腹部疼痛，血小板持续低下，期间血红蛋白持续下降，IBIL和乳酸脱氢酶升高，考虑溶血性贫血，暂不能排除血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)，结合血液科专家意见给予人工肝血浆置换治疗。异常红细胞形态检查示嗜多色性红细胞6%，盔形红细胞约1%；vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)即ADAMTS13活性<5%。患者出现微血管性溶血性贫血、低血小板、精神神经症状(烦躁、嗜睡)，肾脏损害(血尿)，诊断为TTP，遂转入血液科治疗。骨髓穿刺示骨髓增生不一，每天给予血浆置换、15 mg醋酸地塞米松和20 g人免疫球蛋白治疗，并给予抗感染、护肝、护胃、生长抑素、预防出血、镇静治疗，后患者反复出现抽搐、神志不清，转入重症监护室，继续给予血浆置换、15 mg醋酸地塞米松和20 g人免疫球蛋白治疗，经治疗后神志稍好转，但血小板未明显上升。2019年1月14日患者排黑便，随后出现心脏骤停，当天血红蛋白下降40 g/L，最终考虑因消化道大出血而死亡。

图1 本例患者腹部CT检查图

讨论：TTP是一种罕见的疾病，发病率约1/1 000 000[1-2]。TTP属血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)，可表现为微血管病性溶血性贫血、血小板消耗性减少、精神神经症状、发热、肾脏损害等。仅ADAMTS13活性降低介导的TMA才为TTP。TTP可分为先天性和获得性，区别在于前者因缺乏ADAMTS13酶，无抗ADAMTS13抑制性自身抗体的形成。

血管内皮细胞受到损害时，内皮细胞释放超大分子vWF多聚体进入血浆，诱导血小板活化和聚集。vWF-CP可降解多聚体，当其活性下降时，多聚体不能有效降解，使血小板聚集，在末梢动脉和毛细血管内形成广泛血小板血栓。急性胰腺炎因胰酶活化，导致炎症因子的释放和全身炎症反应，损害血管内皮细胞。本例患者2 d前出现腹痛，1 d后血小板已明显下降，不能排除TTP导致的急性胰腺炎。但急性胰腺炎介导的TTP与急性胰腺炎发生的间隔时间也可较短，中位数为3 d[3]，故本病例也可能是急性胰腺炎介导的TTP。TTP患者中发生急性胰腺炎较为常见，但急性胰腺炎导致的TTP少见报道[4]。急性胰腺炎介导TTP的机制可能为急性胰腺炎产生的炎症因子刺激内皮细胞释放超大vWF聚合体，且炎症因子可能抑制ADAMTS13活性。此外，胰酶可降解ADAMTS13，导致聚合体降解减少并进入血浆引发血小板活化聚集和血栓的形成[5]。TTP患者因微血管血栓形成造成胰腺供血不足和循环障碍，导致急性胰腺炎的发展[6]。有研究发现急性胰腺炎死亡患者的ADAMTS13活性降低；ADAMTS13活性与APACHEⅡ评分关系密切，可预测患者的严重程度[7-8]。

本病病死率高，因此对高度疑似或确诊患者应立即展开积极治疗。治疗首选血浆置换，置换液选择新鲜血浆或新鲜冷冻血浆；其他治疗方法包括糖皮质激素、大剂量静脉免疫球蛋白、环孢素、长春新碱等。本例患者怀疑TTP时，采用每天血浆置换治疗，2 d后加用类固醇激素，但患者因神经精神症状加重而转入重症监护室，治疗后患者神经症状有所改善，因血小板重度缺乏和激素的胃肠道不良反应，最终因消化道大出血、心脏骤停而死亡。有学者认为血浆的置换量在初始阶段应为1.5倍的患者血浆体积，随后改为1倍。而类固醇激素在考虑免疫性TTP时使用，前3 d给予泼尼松10 mg·kg-1·d-1后改为2.5 mg·kg-1·d-1的疗效优于标准疗法(1 mg·kg-1·d-1)，但应注意其不良反应；当疗效不佳或恶化时，可用利妥昔单抗[2]。血浆置换的并发症与中心静脉置管有关，但近年并发症的减少与严重TTP所用血浆置换时间的减少以及类固醇激素和利妥昔单抗的使用有关[9]。血小板稳定、溶血停止、症状缓解时可停止血浆置换治疗。TTP缓解期时，若存在其他疾病伴血小板下降，应怀疑TTP复发[2,10-11]。

总之，当急性胰腺炎患者出现血小板重度降低时，应考虑TTP的可能，当合并血红蛋白下降、肾脏、神经精神症状时，应诊断为TTP、血浆置换是TTP的首选治疗方案，并辅以类固醇激素和利妥昔单抗治疗。