食管胃连通性静脉曲张内镜下精准断流术复治时间选择的临床研究*

洪依萍 韦 炜 丁 进 陈燕萍 滕卫军 郭茂东 华宏军 叶晓华 吴珍萍 李子美

浙江省金华市中心医院消化科(321000)

背景：肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血是临床常见危急重症，消化道内镜治疗对于控制出血和预防再出血具有重要作用。目的：探讨食管胃连通性静脉曲张患者行内镜下精准曲张静脉断流术(ESVD)复治时间的选择。方法：金华市中心医院于2018年10月—2019年9月收治的48例有出血史的肝硬化食管胃连通性静脉曲张患者纳入研究。患者于ESVD初治后随机进入2周复治组(A组)和4周复治组(B组)，术后随访6个月，比较两组曲张静脉根除疗效以及再出血率和死亡率。结果：A组和B组曲张静脉根除显效率分别为76.9%和81.8%，差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后6个月内再出血率显著低于B组(11.5%对36.4%, P<0.05)，两组随访期间均无患者死亡。结论：ESVD用于食管胃连通性静脉曲张破裂出血的二级预防效果明显。在复治时间选择方面，短期(2周)复治能更早处理高危易出血血管，从而降低再出血率。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血是临床常见危急重症。消化道内镜不仅是诊断食管胃静脉曲张及其出血的首选方法，在控制出血、减轻和根除曲张静脉、预防再出血等方面亦具有重要作用。本研究旨在分析食管胃连通性静脉曲张患者行内镜下精准曲张静脉断流术(endoscopic selective varices devascularization, ESVD)时，选择不同复治时间对曲张静脉根除疗效、再出血率和死亡率的影响。

对象与方法

一、研究对象

浙江省金华市中心医院消化科于2018年10月—2019年9月收治的48例符合纳入和排除筛选标准的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张患者纳入研究。患者接受ESVD治疗，出院时按随机数字表法随机进入A组或B组，A组选择2周后复治，B组选择4周后复治。

纳入标准：①符合2015年版《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》中食管胃静脉曲张破裂出血的诊断标准[1]；②Sarin分型GOV1型(食管曲张静脉沿胃小弯延伸至贲门以下2～5 cm，血管走行较直)和GOV2型(食管曲张静脉沿胃大弯延伸并超过贲门，血管更长、更迂曲，或呈结节样隆起型改变)[2]；③既往或近期有食管胃静脉曲张破裂出血史。排除标准：①存在内镜检查禁忌证；②既往曾行内镜治疗或介入治疗；③存在肝肿瘤以及其他器官、系统恶性肿瘤；④存在其他器官、系统严重功能不全；⑤患者或其家属拒绝内镜治疗。研究方案经医院伦理委员会审核、批准，入组患者均签署知情同意书。

二、内镜治疗

两组患者术前均予药物降低门静脉压力以及输血、补液等对症治疗，完善全腹部增强CT血管造影(CTA)检查，评估食管胃静脉曲张程度、门静脉及其侧支走行以及胃曲张静脉分流情况。告知患者或其家属手术方式及其风险，患者或其家属签署手术知情同意书。

备血、心电监护，在气管插管、手术麻醉支持下行ESVD治疗。在黏膜内(食管、贲门、胃底、胃体)以穿刺针寻找曲张静脉来源支作为目标静脉，采用改良“三明治夹心法”，快速向静脉内依次注射聚桂醇(聚桂醇注射液，10 mL∶100 mg/支，陕西天宇制药有限公司，产品批号：20180606, 20180903, 20180907, 20180909, 20180910, 20181201)+组织胶(福爱乐®医用胶，0.5 mL/支，栓塞型，北京福爱乐科技发展有限公司，产品批号：20180810, 20190107)+空气+0.9% NaCl溶液，根据病情需要和静脉曲张程度选择具体用量，按需重复操作，注射2～6点。治疗结束后监测心率、血压，观察呕血、黑便、胸痛、腹痛、发热情况。术后6 h开放饮食，予质子泵抑制剂(PPI)抑酸、补液、护肝、预防感染等对症治疗。A组和B组患者分别于初治后2周和4周行第二次治疗。嘱患者出现呕血、黑便等情况时及时就诊。

三、疗效评价

1.曲张静脉根除疗效：ESVD初治后6个月复查胃镜，检查由同一名内镜医师进行，参照2009年版《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》评估疗效[3]。①显效：食管曲张静脉形态变为中度以下同时红色征消失，胃曲张静脉团变为条索状并缩小超过50%；②有效：食管曲张静脉形态变为中度以下但红色征未消失或仅有红色征消失，胃曲张静脉团缩小25%～50%；③无效：除显效和有效外均属无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2. 再出血率和死亡率：随访术后6个月内消化道出血和死亡情况，出血包括食管胃曲张静脉破裂出血、排胶溃疡出血、门静脉高压性胃病出血。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料

48例纳入分析的食管胃连通性静脉曲张患者中，A组26例，B组22例。A组男性18例，女性8例，年龄32～87岁，平均(46.0±3.4)岁；肝硬化病因中乙型肝炎18例，酒精性肝病5例，自身免疫性肝病1例，不明原因2例。B组男性14例，女性8例，年龄36～79岁，平均(44.0±3.7)岁；肝硬化病因中乙型肝炎14例，酒精性肝病6例，自身免疫性肝病1例，不明原因1例。两组间性别、年龄、肝功能分级、静脉曲张程度差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、曲张静脉根除疗效

经ESVD初治和复治后，6个月随访期末A组显效率和有效率分别为76.9%(20/26)和23.1%(6/26)，B组显效率和有效率分别为81.8%(18/22)和18.2%(4/22)，两组均无无效病例，总有效率均为100.0%，两组间疗效差异无统计学意义(χ2=0.77,P>0.05)。

三、再出血率和死亡率

初治后至复治前随访期间，A组1例(3.8%)、B组5例(22.7%)患者发生再出血，组间差异有统计学意义(χ2=3.88,P<0.05)；初治后为期6个月的随访期内，A组3例(11.5%)、B组8例(36.4%)患者发生再出血，出血原因包括排胶溃疡出血(A组3例，B组6例)和曲张静脉再发破裂出血(B组2例)，组间差异有统计学意义(χ2=4.16,P<0.05)。两组随访期间均无患者死亡。

讨 论

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张患者在病程中会出现消化道出血反复发作的情况，因此治疗的关键为止血和预防再次出血。胃静脉曲张可分为孤立性胃静脉曲张和食管曲张静脉与胃曲张静脉相通的胃静脉曲张，以后者更为常见，食管曲张静脉沿胃小弯延伸的GOV1型胃静脉曲张在后者中占75%[2，4]。较之食管静脉曲张，胃静脉曲张破裂出血的发生率较低，然而一旦发生，出血量往往较大，死亡率亦较高[2]，常规治疗方法疗效有限。对于胃静脉曲张再出血的预防(二级预防)，国内、外指南推荐可采用内镜下注射组织黏合剂闭塞曲张静脉[1,5-6]，但有一定的并发症发生率[7]。近年来，国内学者也在不断探索新的胃静脉曲张破裂出血的预防和治疗方法。李坪等[8]提出采用ESVD治疗食管胃连通性静脉曲张，通过在胃黏膜内穿刺寻找曲张静脉来源支，见明确回血或穿刺点出血时，向血管内注射硬化剂聚桂醇+组织胶+空气+0.9% NaCl溶液(sclerosing + tissue glue + air + normal saline, STAN)，初治后视复查情况进行复治。该方法可对胃曲张静脉精准断流，从而阻断回流的上行血流以降低食管曲张静脉压力。与传统治疗方法相比，ESVD具有一定的创新性，在临床应用中显示出良好的有效性和安全性。庞美志等[9]的临床研究显示，ESVD的总有效率达到85%，显著高于内镜下曲张静脉套扎术(EVL)的55%，术后3个月和6个月再出血率分别为5%和10%。本研究中接受ESVD治疗的2周复治组和4周复治组患者术后6个月疗效评估显效率分别为76.9%和81.8%，总有效率均为100%，随访中无死亡病例，治疗安全性得到肯定。

同时本研究结果显示，2周复治组初治后至复治前随访期间和初治后6个月随访期内再出血率均显著低于4周复治组(3.8%对22.7%, 11.5%对36.4%)，6个月内发生再出血的11例患者中9例为排胶溃疡出血(A组3例，B组6例)，2例为曲张静脉再发破裂出血(均为B组患者)，总体而言，再出血风险较低。最先提出ESVD技术的首都医科大学附属北京地坛医院新近发表的一项大样本病例分析显示，行ESVD治疗的食管胃静脉曲张破裂出血患者，早期(72 h～6周)再出血率为1.93%，迟发再出血率为29.99%,均明显低于传统治疗[10]。排胶溃疡多发生于术后1周～1个月内，3个月后由排胶溃疡引起的出血明显减少，但术后6个月内也仍有可能发生，且部分排胶溃疡持续时间较长。其发生可能与硬化剂的使用有关，操作中应将硬化剂准确注射入血管内，尽量避免将其注入组织黏膜下而导致溃疡形成。

综上所述，ESVD用于食管胃连通性静脉曲张破裂出血的二级预防效果明显，再出血率低，值得在临床上推广应用。在复治时间选择方面，短期(2周)复治能更早处理高危易出血血管，再出血率优于4周复治。本研究纳入样本量偏小，随访时间亦较短，后续拟开展大样本研究并延长随访时间，以验证ESVD短期复治的优势。