神经根型颈椎病应用王氏改良颈椎旋转扳法治疗前后影像学改变

王强，曾庆云，郑利君，丛中笑，唐昊

1 山东第一医科大学附属省立医院，济南250021；2 山东中医药大学附属医院；3 山东中医药大学

神经根型颈椎病(CSR)是临床常见病和多发病，占颈椎病的60%～70%[1]。其主要症状与神经根走行过程中受到压迫或与突出物发生粘连明显相关。因此，通过手法解除压迫或粘连是治疗CSR的关键。颈椎旋转扳法是CSR推拿治疗的常用运动关节类手法之一，但因易发生医疗事故导致临床应用受限。全国名老中医王国才教授擅长应用运动生物力学理论分析和改良传统推拿手法，创造性地提出运动关节类手法的施术原则，并对颈椎旋转扳法进行改良，提高了手法操作的安全性和省力性。本研究采用多层螺旋CT(MSCT)三维重建的方法，进一步从影像学角度探讨王氏改良颈椎旋转扳法治疗CSR的机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经山东省立医院和山东省中医院伦理委员会批准，选取2016年1月～2018年1月在山东省中医院和山东省立医院推拿科就诊的CSR患者。纳入标准：①符合1993年第2次全国颈椎病专题座谈会制订的CSR诊断标准[2]；②伴有典型神经根型症状，主诉以一侧或两侧上肢放射性疼痛、麻木等症状为主；③治疗前后行颈部CT扫描三维成像；④对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并颈椎结核、肿瘤、脊髓空洞症、胸廓出口综合征、肩关节周围炎、肱骨外上髁炎、腕管综合征等；②伴有心脑血管、肝、肾或造血系统严重原发性疾病；③精神疾病。共选取CSR患者120例，其中男48例、女72例，年龄20～81(53.6±1.7)岁，病程0.4～12.4(5.5±0.3)年，疼痛程度为轻度(VAS 0～3分)31例、中度(VAS 4～6分)49例、重度(VAS 7～10分)40例。

1.2 推拿治疗方法 采用王氏改良颈椎旋转扳法。①松解颈部软组织：患者取坐位，术者一手扶住其前额，另一手拇指用一指禅跪推法自两侧风池穴开始在两侧颈部肌肉反复操作数遍，重点在椎旁痛点处施以一指禅推法以解痉止痛；由轻而重再由重而轻地按揉两侧斜方肌上中下部，点按颈夹脊、风府、风池、天柱、风门、曲垣、肩贞、肩髎、肩髃、天宗、颈臂穴、曲池、手三里、合谷等；提拿肩井，拿三肩，弹拨肩胛骨内侧缘、菱形肌、大小圆肌等；抱球揉肩，搓抖上肢，拑指法、搓掌法结束。②王氏改良颈椎旋转扳法[3]：术者一手紧贴顶骨结节，另一手握住下颏，稳定地固定患者头部；两手协同用力，将颈椎旋转至最大限度时或活动至“扳机点”；遇到阻力时做一个有控制的、稍增大幅度的瞬间扳动(切勿追求弹响声，注意力量控制，动作要缓慢)，再将头颈迅速恢复至起始位；最后，合掌擦颈项部、拿肩井结束治疗。每次推拿治疗时间为15～20 min，1次/d，10次为1个疗程。

1.3 影像学检查及评价方法 治疗前后，患者均行颈部CT扫描，并行三维立体成像。设备为美国GE64排螺旋CT，螺距1，层厚0.125 mm，重建间距0.125 mm。检查时患者均取卧位，检查过程中嘱其尽可能地保持椎体中轴线居中无偏移。评价指标：①颈椎曲度：采用Borden测量法[4]。自C2齿状突后上缘至C7椎体后下缘画一直线，测量该直线到C2～C7后缘所成弧线的最大垂直深度；正常颈椎弧线的顶点在C5椎体后上缘，弧线的高度为(12±5)mm；若≥17 mm为曲度变大，<7 mm为变直，若为负值则为反曲。②颈椎棘突偏歪：采用冯天有所创“椎体棘突四条线法”[5]评价颈椎棘突偏歪情况，以棘突不共线判为偏歪。③椎间孔大小：通过调整颈椎CT扫描三维重建后的图像视角，确定C4～C7斜位为显示椎间孔最大径线的图像，根据CT图像提供的标尺分别测量并记录C4～C5、C5～C6、C6～C7各椎间孔前后径和上下径的径线值。④椎间盘突出程度：通过CT扫描后多平面重建显示各颈椎间盘斜横断面的图像，测量椎体后缘到椎间盘突出的最大边缘距离，确定椎间盘突出程度。

1.4 临床疗效评价标准 临床痊愈：患者颈肩部放射性疼痛消失，上肢疼痛、麻木感完全消失。显效：患者颈肩部放射性疼痛消失，手指末端偶有疼痛、麻木感。有效：患者颈肩部放射性疼痛略减轻。无效：患者颈肩及上肢症状、体征均无明显改善。

2 结果

2.1 治疗前后颈椎生理曲度变化 120例患者中，治疗前颈椎生理曲度正常13例、变直75例、反曲32例，治疗后颈椎生理曲度正常82例、变直34例、反曲4例，治疗前后比较，P<0.05；治疗前颈椎生理曲度为(2.75±0.81)mm，低于治疗后的(5.46±0.70)mm(P<0.05)。

2.2 治疗前后颈椎棘突偏歪情况变化 治疗前棘突偏歪(2.6±0.24)个，高于治疗后的(1.12±0.21)个(P<0.05)。

2.3 治疗前后椎间孔径线变化 治疗前椎间孔的前后径为(3.64±1.28)mm、上下径为(6.28±1.25)mm，治疗后分别为(4.24±1.26)、(6.82±1.32)mm；治疗后较治疗前椎间孔径线有增大趋势，但差异无统计学意义。治疗后不同椎间孔前后径、上下径均较治疗前有增大趋势，但差异均无统计学意义。见表1。

表1 治疗前后不同椎间孔前后径、上下径比较

2.4 治疗前后椎间盘突出程度变化 治疗前椎间盘膨出180个、椎间盘突出233个，治疗后椎间盘膨出152个、椎间盘突出227个，治疗前后比较，P<0.05。治疗治疗前后突出和膨出的椎间盘最大前后径分别为(4.03±1.07)、(3.88±1.02)mm，治疗前后比较差异无统计学意义。

2.5 临床疗效评价结果 120例CSR患者中，临床痊愈81例、显效23例、有效11例、无效5例，总有效率95.83%。

3 讨论

CSR主要表现为与脊神经分布区相一致的感觉、运动及反射障碍，如颈肩疼痛及一侧或双侧上肢放射痛、麻木感等，疼痛明显时影响患者日常生活、工作和学习，查体可发现受累脊神经分布区肌肉有压痛点、肌力低下甚至肌萎缩，椎间孔挤压试验、神经根牵拉试验阳性[6,7]。

MSCT可以从任意角度观察颈椎及其周围附属结构，为颈椎病的诊断和疗效评估定量化提供了可能。本研究通过观察120例CSR患者治疗前后CT扫描后重建的图像，测量弧弦距、棘突偏歪数量、椎间孔大小、椎间盘突出大小等参数，并进行比较，以获得更为可靠的手法治疗的客观数据，从而实现定量化研究的目的，提高了研究结果的可靠性和可重复性。我们在既往临床观察中发现，颈椎生理曲度变化导致的颈椎失稳状态是颈椎病发病机制的关键环节之一[12,13]。本研究发现，通过推拿治疗使患者颈椎生理曲度恢复正常，可使大多数CSR患者的临床症状和体征得到明显改善。既往研究表明，颈椎CT三维重建所显示的椎间孔狭窄与临床表现的符合率较高[14，15]。本研究通过测量治疗前后椎间孔径发现，颈椎旋转扳法能够通过改变上下关节突关节、钩椎关节的相对位置关系，实现对椎间孔径的调整，尤其是狭窄的椎间孔，治疗后大多数较治疗前增大。本研究通过对颈椎进行三维重建，经测量棘突与中线的位置关系后，发现颈椎旋转扳法能够调整颈椎椎体在冠状面及水平面上的相对位置，减少棘突偏离中线的程度，较治疗前偏歪棘突的数量减少、程度减轻；从临床总体疗效来看，椎间孔改变与CSR的症状和体征减轻并无明显的关系。颈椎间盘退变是CSR的常见病理改变，可能与疗程较短有关。本研究推拿治疗前后CSR患者的椎间盘大小并无明显改变，治疗时能够观察到膨出或较轻的突出有所回缩，但与临床症状体征的关系尚不明确。

综上所述，本研究应用颈椎三维立体扫描技术，在影像学角度表明王氏改良颈椎旋转扳法可通过调整颈椎生理曲度、矫正颈椎棘突偏歪、增强颈椎的稳定性从而减轻CSR患者的临床症状。