囊腔类肺癌的MSCT影像特征分析

张彬，李贝贝，李晓东

1山东第一医科大学(山东省医学科学院)，济南250062；2临沂市中心医院；3临沂市人民医院

肺癌是危害人类健康最常见的恶性肿瘤之一[1]，已成为我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤[2]。多层螺旋CT(MSCT)可以充分显示肺癌的形态学特征，结合活组织检查和其他检查有助于诊断出典型肺癌类型。囊腔类肺癌是一种含囊腔病变的特殊型肺癌，在临床中少见，影像征象不典型，影像科诊断医师往往对其认识不足，易造成对该类肺癌的误诊、漏诊。因此，本研究收集了14例囊腔类肺癌患者的MSCT影像、临床和病理资料，着重分析CT影像特征，旨在发现特异性征象，加深对囊腔类肺癌的认识，提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年9月～2019年5月在临沂市人民医院行胸部MSCT检查并经病理证实为囊腔类肺癌的患者14例，男10例、女4例，年龄54～76岁。8例临床表现以咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸系统症状为主，1例咳嗽、咳痰、痰中带血，1例为外伤后入院检查发现，4例为体检时发现。

1.2 影像检查方法 所有患者均行胸部MSCT检查。CT检查设备为德国Siemens Somatom Definition AS 64层CT和Siemens双源CT。受检者采取仰卧位，双手上举抬过头顶，扫描范围自胸廓入口处至肋膈角以下，屏气扫描。扫描参数：管电压80～120 kV，自动管电流100～350 mAs，层厚、层距均为5.0 mm，矩阵512×512，扫描结束后均利用设备自带软件进行0.625 mm薄层后处理重建。7例患者行增强扫描，采用高压注射器经肘静脉团注碘帕醇注射液80～100 mL，注射速率3.5～4.0 mL/s，分别于注射对比剂30、60 s进行扫描。

1.3 影像分析方法 由2位具有10年以上胸部影像工作经验的诊断医师分别对全部CT影像进行独立分析，观察病灶的位置、大小、数目及囊腔壁的形态、有无壁结节、腔内有无分隔及血管穿行、囊周有无磨玻璃密度影、有无肺内或其他部位转移等征象。意见不一致时，经协商达成一致。

2 结果

14例均为周围型肺癌。11例经肺叶切除术或楔形切除术病理证实，3例经穿刺活检证实，病理诊断为腺癌12例(85.7%)，鳞癌2例(14.3%)。病灶位置在右肺上叶4例、右肺下叶4例、左肺上叶3例、左肺下叶3例。囊腔最大者为5.4 cm×5.3 cm，最小者为1.2 cm×1.1 cm。薄壁囊腔的壁厚为1～4 mm。所有病灶均表现出疑似肺癌的恶性征象：囊腔壁不规则14例(100%，图1)、分叶征9例(64.3%，图2)、毛刺征5例(35.7%)、胸膜凹陷征5例(35.7%)、血管集束征9例(64.3%)、囊腔伴有壁结节7例(50%，图3、4)、囊腔内有分隔9例(64.3%，图2、4)、囊腔周围伴磨玻璃密度影5例(35.7%，图4)、囊腔内有血管穿行12例(85.7%，图1、2、5A)。7例增强扫描均见壁结节明显强化。

1例初次MSCT检查误诊为囊腔并感染，7个月后随访MSCT示囊腔变小、壁结节增大、囊壁厚度增加、周围磨玻璃影实性成分增多，手术切除后病理诊断为腺癌(图4)。2例治疗后复查，1例术后10个月肿瘤复发并纵膈、肺门淋巴结转移(图5)，1例化疗1年后出现肋骨转移。

注：患者男，63岁，左肺下叶腺癌，CT显示囊腔壁不规则，厚薄不均匀，囊腔边缘见血管穿行。

图1 典型病例CT影像(例1)

注：CT示囊腔呈分叶状，内有多分隔，见血管集束征，囊腔内有血管穿行。

图2 典型病例CT影像(例2)

注：患者男，65岁，右肺下叶腺癌，CT示囊腔壁厚薄不均匀，囊壁有结节，同侧肺门淋巴结肿大。

图3 典型病例CT影像(例3)

注：A为初次CT影像，示囊腔壁不规则，囊壁伴实性结节，囊腔内多分隔，牵拉邻近胸膜，周围伴有磨玻璃影，诊断为囊腔并感染；B为7个月后CT影像，示囊腔变小，壁结节增大，囊壁厚度增加，周围磨玻璃影实性成分增多。

图4 典型病例CT影像(例4)

注：患者男，65岁，左肺上叶鳞癌;A、B分别为横断面及冠状面CT影像，示囊腔壁厚薄不均匀，囊腔内有血管穿行；C为术后10个月复查影像，MSCT重建后见肿瘤复发。

图5 典型病例CT影像(例5)

3 讨论

囊腔类肺癌是一种含囊腔病变的特殊型肺癌，发病率为0.46%[3]，由于影像征象特殊，容易误诊为肺大疱、肺囊肿、肺结核空洞及真菌病等良性病变。近年来，随着影像设备与检查技术的不断进步，尤其是MSCT的广泛应用，囊腔类肺癌的检出率逐年增加。

由于对囊腔类肺癌认识有限，国内外研究尚无统一的定义标准，但近年来陆续有学者对该类型肺癌进行了报道。Lan等[4]定义其为薄壁囊腔型肺癌。Mascalchi等[5]定义其为与囊性空腔有关的肺癌。吴光耀等[6]认为囊腔类肺癌是一种以薄壁囊腔为主要表现或肺癌实性病灶继发囊腔的特殊类型肺癌，通常囊壁厚度≤4 mm，且≥3/4囊壁。笔者倾向于吴光耀等[6]对囊腔类肺癌的定义，其能够较好地反映该类肺癌的形态学特点及发生机制。

本研究14例囊腔类肺癌患者发病年龄为54～76岁，以男性多见，大多数患者无明显临床症状，部分患者仅为体检或因其他疾病就诊时发现，表明囊腔类肺癌发病较隐匿，因此MSCT检查对此类肺癌的检出具有重要价值。文献报道[7,8]囊腔类肺癌多位于肺野外周。本研究14例囊腔类肺癌均为周围型，与报道相符。

囊腔类肺癌病理诊断以腺癌为主。Xue等[7]研究中的18例薄壁囊腔样肺癌病理诊断为腺癌者16例。本研究14例中12例(85.7%)为腺癌，符合文献报道。囊腔类肺癌最常被提起的发生机制是止回阀机制，肿瘤间歇性阻塞细支气管导致支气管远端含气腔隙扩张[8～10]；其他机制包括肿瘤坏死和囊性变，肺泡壁被肿瘤细胞破坏或黏液潴留，肿瘤细胞沿着原先存在的囊性病变(如肺大疱和肺囊肿)的壁生长，腺癌在肺气肿区域的脂样生长和周围肺组织的弹性牵引下形成囊腔[5，8，9，11，12]。

本组病例均为单发病变，CT表现大部分具有周围型肺癌的几个或多个典型恶性征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等，其中分叶征占64.3%。囊腔类肺癌除具有周围型肺癌的典型征象外，其本身还具有一定的特征性表现：①囊腔内壁不规则。刘琳等[13]认为含囊腔的周围型肺癌的囊腔壁由肿瘤坏死组织、肿瘤组织或部分纤维组织构成，囊腔内可见脱落细胞。②囊腔伴有壁结节。CT表现为囊壁上见软组织结节影，贺太平等[14]的随访研究证实，囊腔壁结节不断增大有助于恶性病变的诊断。③囊腔内有分隔[15,16]。CT表现为囊腔内多个粗细不均的间隔，病理基础为未被完全破坏的肺泡间隔组织或纤维血管组织。④囊腔内有血管穿行。CT表现为囊腔内或囊腔壁有血管穿行，Goto等[17]推测由于肿瘤组织内弹性纤维收缩，致使囊腔壁的裂缝形成，从而使正常的肺组织和肺血管通过局部缺损进入囊腔内。⑤囊腔周围伴磨玻璃密度影[18,19]。CT表现为囊腔周围伴边界尚清的磨玻璃密度影，病理基础为肿瘤细胞沿肺泡增生，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，其内可存有少量黏液或脱落的肿瘤细胞，磨玻璃密度影边界清晰高度提示肺癌可能。有学者[20]认为含囊腔的周围型肺癌囊腔壁不规则、有壁结节、腔内有分隔及血管穿行是判断为恶性病变的有利证据。本研究14例囊腔类肺癌MSCT征象中，囊壁不规则占100%、伴有壁结节占50%、囊腔内有分隔占64.3%、分叶征占64.3%、血管集束征占64.3%、囊腔内有血管穿行占85.7%。Xue等[7]研究认为，孤立性薄壁囊腔样肺癌患者在随访中出现分叶加深、囊腔壁增厚、壁结节增大，有助于肺癌的诊断。本研究1例随访MSCT示囊腔变小、壁结节增大、囊壁厚度增加、周围磨玻璃影实性成分增多，术后病理诊断为腺癌。

囊腔类肺癌由于壁薄，普通经皮穿刺活检和经支气管活检很少能获得足够的诊断标本，此外，穿刺可能导致肿瘤破裂和气胸。由于囊腔类肺癌多数是周围型的，所以痰细胞学检查的敏感性较差。当怀疑为囊腔类肺癌时，应进行早期手术，手术过程与常见的肺癌手术相似。与空洞型肺癌不同，囊腔类肺癌患者的预后相对较好，原因在于大多数囊腔类肺癌是单向回阀机制引起的，且TNM分期较早，而空洞型肺癌容易发生血管浸润和转移[3]。

综上所述，囊腔类肺癌较为少见，临床症状多不明显，病理诊断以腺癌为主，此类肺癌除具有周围型肺癌的典型征象外，还有囊腔壁不规则、分叶征、囊腔伴有壁结节、腔内有分隔及血管穿行等恶性征象。