Montgomery T管治疗气管狭窄1例并文献复习

王 巍 吴苒苒 张 青 陈梦瑶 吴 迪 舒晓艳 熊艳平

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 呼吸与危重症医学科 &三峡大学 呼吸疾病研究所，湖北 宜昌 443003；2.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 江南外一科，湖北 宜昌 443003)

近年来，硬质支气管镜(以下简称“硬镜”)及呼吸介入技术在我国得到了快速的发展[1]。通过硬镜下开展Montgomery安全T管(以下简称“T管”)置入术治疗气管上段狭窄的条件越来越成熟[2]。现回顾性分析我院呼吸与危重症医学科通过硬镜直视下置入T管治疗上段气管狭窄患者1例，报道如下。

1 临床资料

患者，女，53岁。因“间断气促3月余”于2019年4月8日入院。患者3月前因精神异常自行服农药于当地医院治疗，期间行气管切开术(具体不详)，恢复期间气管切开处狭窄，于当地医院行气道硅酮支架置入术。术后患者出现窒息昏迷，予以通气治疗后神志得以恢复。之后间断出现气促，稍活动即感胸闷气短，偶有咳嗽，以干咳为主，无饮水呛咳，伴乏力，无胸痛、无发热等症状。1周前就诊于武汉某三级医院，行胸部CT检查提示：气管支架置入术后，支架上方见气管后壁增厚，气道狭窄，范围约22 mm，最窄处前后径约6 mm，见图1。经抗感染、平喘等对症处理，效果欠佳。现为求进一步诊治，以“气管狭窄，支架置入术后”收治我科。患者既往体健。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及喉鸣音，四肢轻度震颤，生理反射存在，病理征阴性，余查体未见明显异常。

次日，在深度镇静镇痛下行气管镜检查及介入治疗，经硬镜可见声门下1.5 cm处环形瘢痕狭窄，直径<5 mm，给予球囊扩张后，可窥见硅酮支架上缘(见图2A)，采用侧钳将硅酮支架上提至声门下1 cm处，球囊扩张支架，支架无法展开，遂取出硅酮支架，插入喉罩，对声门下气管上段肉芽进行清理后置入金属李氏支架(见图2B和2C)，手术过程顺利，苏醒后返回RICU监护，术后患者无胸闷、咯血等不适。4月10日9时，患者突发呼吸困难，血氧饱和度急剧下降，意识丧失，立即予以面罩通气后行气管插管，呼吸机辅助通气，床边气管镜检查，可见：气道支架上缘声门处肉芽生长明显，阻塞气道。4月10日下午，在多学科合作下，拔除气管插管，经硬镜清理气管上段肉芽组织后取出金属支架，在硬镜引导下，选择第2～3软骨环间隙行气管切开置入T管，T管上端位于声门下5 mm(见图2D和2E)，手术过程顺利，术后返回RICU监护。1周后复查气管镜，声门处可见少许肉芽组织(见图2F)，予以清理后出院，定期复查气管镜。门诊随访3个月，患者恢复良好，未出现呼吸困难及梗阻情况，能自主进食及发声，并坚持长期雾化治疗。

2 讨论

气管插管或切开术后导致的气道狭窄统称为插管后气管狭窄，其形成的主要机制是创伤的过度修复[3-5]。国外报道其发生率为10%～19%[6]。气管插管后导致的气管狭窄是良性中央气道(气管、双侧主支气管、右中间支气管)狭窄的主要原因，在我国是继气管支气管结核后第二大常见病因[7]。具体可表现为气管插管气囊压迫处或气管切开部位气道狭窄，也可逆行向上累及声带以下整个气管，严重时可导致受累气管的完全阻塞，以至患者不能发声、气切导管拔出困难等多种表现[8]。

针对插管后引起的气管狭窄，手术切除并吻合是目前最佳的治疗方案之一[9]。但外科手术适应症范围小、风险高、难度大，并且在围手术期可能会出现较多的并发症，患者术后恢复时间长，在一定程度上限制了其应用。因此，呼吸介入治疗是气管狭窄的另一选择，也是外科手术的重要补充[10]。它主要在全麻或者深度镇静镇痛下，通过气管镜进行局部治疗，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，尤其是对于老年或有严重潜在疾病的患者[11]。目前适用于气道狭窄的呼吸介入治疗手术主要包括球囊扩张术、高频电凝、氩等离子体凝固、冷冻、激光、支架置入等[12]。其中支架置入是治疗气管狭窄较为重要的手段，但并非所有的支架都适用于插管后引起的气管狭窄，镍钛金属支架虽放置简便但容易刺激肉芽组织增生，还可引起一系列的并发症，如气道壁穿孔、支架断裂、支架移位等[13-14]。因此，对于插管后气管狭窄，应谨慎使用金属支架。而硅酮支架对局部组织相容性良好，对局部刺激小，取出、替换或者重新放置相对容易，可长时间留置，对于中央气道狭窄患者多应用直筒型硅酮支架，但容易出现支架移位，在一定程度上限制了其应用[15]。有报道称，直筒型硅酮支架放置后18%～70%的患者出现支架移位[16]。

针对以上问题，T管在治疗中央气道狭窄中有其自身的优势。首先，放置T管可以缓解或者解决上呼吸道梗阻问题，恢复气道正常的解剖生理结构，使不能发声的患者恢复发声功能；其次，T管使用硅酮材质，质地柔软，组织相容性较好，和金属材质相比，对气道刺激较小，不易产生肉芽组织；再者，T管的侧支可以起到固定气管管壁的作用，无需较大的内支张力，减少了对气管管壁的摩擦与刺激，进而减少气道肉芽组织增生、瘢痕形成及再狭窄的发生，克服了直筒型硅酮支架易移位的缺点。此外，如出现T管上端狭窄或T管内分泌物堵塞，可以打开T管侧支孔予以通气、吸痰等治疗，必要时可连接呼吸机辅助通气。而硅酮支架易出现分泌物蓄积进而阻塞气道，导致患者窒息，由于目前尚无有效预防措施，紧急情况下不得不进行气管镜检查，必要时取出[17-19]。因此，和直筒硅酮支架相比，T管的安全性更好。

该患者在深度镇静镇痛下予以呼吸机辅助通气，呼吸介入医师经口腔插入硬镜，耳鼻喉科医师在硬镜的直视下实施气管切开术及T管放置术。在硬镜的直视下进行气管切开，可全程监测大气道内的情况，明确穿刺深度，扩皮器插入深度，导丝走向，气管切开钳进入深度及扩张程度，能减少穿破气道后壁、气管食管漏等并发症的发生，最大程度保证患者安全。另外，T管置入后，可以准确定位T管上缘距离声门的位置。在操作过程中我们应该注意，T管的上支长度应覆盖气管狭窄段而不触及声门，距离声门0.5 cm～1 cm为宜，否则会出现诸如声门不适、恶心欲吐及发声功能障碍等并发症；T管直径需适宜，过粗会增加对气管壁的张力及摩擦刺激，增加肉芽组织增生的风险，气道壁粘膜受压缺血也易合并感染、再狭窄，过细会导致痰液堵塞，且不利于气道支撑，增加患者窒息风险[20-22]。

对于良性气道狭窄，T管的拔管时机尚无明确的定论。国外研究报道，T管放置9～12个月后，根据检查情况决定是否取出或更换[23]。国内学者李志刚等[24]建议，在术后12～24个月为宜，并建议在T管拔出后安放临时气管切开套管，观察2个月后再行完全脱管。因此，T管置入后如无明显并发症，拔管时间在1年以上为宜。护理过程中要注意气道湿化，并每日经T管吸痰2～3次以及每日雾化吸入2～3次，以减少痰液黏附于T管壁。每2～4周复查气管镜，清理T管内分泌物及T管上段至声门处的肉芽组织。该患者在治疗过程中先后应用直筒型硅酮支架和金属李氏支架，但由于支架本身的缺点，在术后均出现气道梗阻的情况。相比之下，T管减少了硅酮及金属支架的并发症，而且在紧急情况下可以通过侧支进行通气，提高了患者诊疗的安全性。但本例患者由于随访时间较短，远期预后无法判断，仍需继续随访观察。

硬镜下Montgomery T管置入术是治疗气管插管后良性气管狭窄的一种可靠治疗方法，具有创伤小、安全性好、成功率高、耐受性好等优点，值得在临床工作中进一步的探讨、研究和应用。