单侧椎弓根螺钉内固定联合经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病

王 翀，邢海林，谢盼盼，兰树华

浙江省丽水市中心医院骨科，丽水 323000

腰椎退行性疾病是脊柱外科常见疾病，椎间融合术是常用的手术方法。经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）最早由Harms 等[1］报道，随后双侧椎弓根螺钉内固定联合TLIF 广泛应用于腰椎退行性疾病的治疗。20 世纪90 年代开始，部分学者尝试采用单侧内固定以减少手术创伤、降低内固定应力及医疗费用[2-3］，临床研究已证实单侧内固定具有术中出血少、手术时间短、手术操作简易、创伤相对少等优点[4-5］。然而，上述研究主要侧重于中短期治疗结果，10 年以上长期疗效报道较少。本研究回顾性分析2005 年3 月—2007 年10 月本院采用单侧椎弓根螺钉内固定联合TLIF 治疗的38 例腰椎退行性疾病患者资料，探讨其长期（＞ 10 年）疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005 年3 月—2007 年10 月，本院采用单侧椎弓根螺钉内固定联合TLIF 治疗腰椎退行性疾病患者38 例，均有＞10 年的随访资料。其中男21 例，女17 例；年龄34 ～ 68 岁，平均52 岁。患者术前伴有不同程度腰痛、单侧肢体痛及肢体感觉异常，其中腰椎椎间盘极外侧突出7 例，后外侧突出11 例，轻度腰椎滑移不稳8 例，腰椎椎间盘突出伴椎管狭窄9 例，腰椎椎间盘突出髓核摘除术后复发3 例。病变节段L3/L48 例，L4/L518 例，L5/S112 例，均为单节段病变。患者术前有腰痛、臀部或单侧下肢放射痛34例，无二便功能异常患者。所有病例均经＞ 3 个月规范非手术治疗无效，排除脊柱肿瘤、感染、严重骨质疏松症患者。

1.2 手术方法

患者采用全身麻醉，取俯卧位，术前通过C 形臂X线机定位融合节段上下椎弓根并做标记。在症状侧后正中线旁做长约3 cm的纵行手术切口，于多裂肌与最长肌之间钝性分离至手术节段，在C形臂X线机透视下置入椎弓根螺钉，切除手术节段部分椎管、黄韧带及关节突关节，打开神经根管，牵开硬膜囊和神经根，对椎管、侧隐窝狭窄及椎间盘突出者充分减压，同时对神经根加以保护。切除椎间盘及软骨终板，取适量术中切除的碎骨填充于椎间隙前1/3并斜行置入合适大小融合器1枚，通过C形臂X线机透视确认融合器位置。最后安装连接杆，加压固定，创口放置引流管1根，逐层缝合创口。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素24 ～ 48 h，应用甘露醇和糖皮质激素2 ～ 3 d。术后24 ～ 36 h 拔除引流管。术后1 周开始背肌和直腿抬高训练，3 个月后恢复正常活动。

1.4 观察指标

所有患者术后定期门诊复查。记录手术时间、术中出血量、住院时间、术中及术后并发症。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[6］、日本骨科学会（JOA）评分[7］和Oswestry 功能障碍指数（ODI）[8］评估临床疗效。JOA评分改善率≥60%为显效，＞ 25%且＜ 60%为有效，≤25%为无效[9］。在腰椎X 线片上测量手术节段椎间Cobb 角，椎间隙腹侧、背侧高度，椎间隙手术侧及对侧高度，通过CT 检查判断椎间是否融合[10］。在末次随访中，所有患者均接受MRI 检查，观察椎管内结构、手术区域椎旁肌和相邻节段椎间盘信号，进一步确定相邻节段是否发生退行性变。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以s 表示，采用配对t 检验对手术前后临床疗效评分进行比较；以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

38 例患者均顺利完成手术。手术时间为90 ～ 170 min，平均120 min；术中出血量为150 ～ 250 mL，平均200 mL；住院时间为10 ～ 14 d，平均12 d。手术过程中未发生手术并发症。所有患者随访10 ～ 12年，平均11.3年。1例患者术后患侧大腿放射性疼痛缓解不明显，考虑术中牵拉神经根，用脱水剂、激素及神经营养剂治疗后症状消失。末次随访时所有患者VAS评分、JOA评分及ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表1）；JOA 评分改善率≥60%的患者共31例，显效率为81.6%（31/38）。

表1 手术前后临床疗效评分Tab. 1 Cinical efficacy at pre-operation and post-operation

表1 手术前后临床疗效评分Tab. 1 Cinical efficacy at pre-operation and post-operation

注:*与术前比较，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

所有患者术后3 个月手术节段手术侧椎间隙高度、对侧高度、腹侧高度、背侧高度及手术节段椎间Cobb 角均较术前改善，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。末次随访时椎间隙高度及手术节段椎间Cobb 角与术后3 个月相比下降，但较术前仍明显提高，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。末次随访时未发现继发性脊柱侧凸，无螺钉松动、断裂现象，无融合器移位。

根据患者腰椎X 线及CT 检查，36 例患者的病变节段上下2 个骨面均融合，2 例患者上骨面出现硬化带透光带，总融合率为94.7%（36/38）。MRI 示相邻节段椎间盘信号与术前比较明显改变有12 例，相邻节段椎间盘退行性变发生率为31.6%（12/38），主要表现为MRI T2WI 椎间盘信号降低，椎间隙宽窄不等或高度下降，椎间盘膨出或突出，关节突关节退行性变等。末次随访时MRI 示手术区域椎旁肌未见明显纤维化改变。典型病例影像学资料见图1。

表2 手术前后影像学指标Tab. 2 Imaging indicators at pre-operation and post-operation

表2 手术前后影像学指标Tab. 2 Imaging indicators at pre-operation and post-operation

注:*与术前比较，P ＜ 0.05；△与术后3 个月比较，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△ P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 months.

图1 典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 讨 论

传统TLIF 采用双侧内固定，生物力学研究显示，双侧内固定在抗轴向旋转和侧曲方面较单侧稳定[11-13］。然而，一些研究[14-16］表明，过度坚固的固定可引起融合节段的应力遮挡，导致相邻节段退行性变加速，也可出现相应椎体的骨质疏松和植骨吸收。目前，生物力学上对椎间融合所需的内固定强度仍存争议，Chen 等[17］通过体外生物力学研究认为，单侧椎弓根螺钉内固定结合单枚融合器与完整标本提供的生物力学稳定性无显著差异。许多临床研究[18-20］显示，单侧内固定可减少手术时间及出血量，降低置入物成本，而临床疗效及融合率与双侧内固定无显著差异。本组患者术后经过＞10 年的随访（平均11.3 年），VAS 评分、JOA 评分及ODI 在末次随访时均改善，显效率为81.6%，表明单侧内固定联合TLIF 治疗腰椎退行性疾病可取得满意临床疗效。影像学测量指标表明，术后椎间隙高度及手术节段Cobb角均明显高于术前，末次随访时椎间隙高度及手术节段椎间Cobb 角与术后3 个月相比有所下降，但仍高于术前，而且患者未出现相应的临床症状及脊柱局部结构的不稳。因此，认为单侧内固定联合TLIF 能改善椎间隙高度及手术节段Cobb角，而末次随访时椎间隙高度及手术节段Cobb 角的降低不能排除是自然退行性变的结果。

传统开放TLIF 常联合双侧内固定，需要广泛剥离椎旁肌，损伤椎旁肌的供应血管及其支配的神经，导致椎旁肌水肿、变性和瘢痕形成，发生腰椎术后综合征风险增大[20］。本研究组患者采用后中线旁开小切口，经肌间隙入路行TLIF，术中最大程度地保护了椎旁肌，通过普通拉钩牵拉在透视下即可完成椎弓根螺钉内固定的操作，无需使用各种复杂器械。由于不行椎旁肌剥离，末次随访时MRI 观察手术区域未出现明显的椎旁肌纤维化，患者也未出现相应的临床症状。

虽然双侧内固定能增加脊柱稳定性、保证融合率，但单侧内固定保留对侧正常解剖结构，最大程度维护了脊柱的稳定性。Choi 等[21］和Zhang 等[22］的研究显示，单侧内固定术后脊柱侧凸发生率增加，本组患者总融合率为94.7%，有2例病变节段一侧骨面未融合，但末次随访时无明显症状，未发生脊柱侧凸。

有研究发现，单侧内固定结合PLIF的邻近节段退行性疾病的发生率低于双侧内固定[23］。但有研究认为，引起单侧内固定和双侧内固定邻近节段退行性变发生率低的原因可能是随访时间不够长[19］。本研究组患者末次随访时MRI示相邻节段椎间盘信号与术前比较明显改变的有12 例，发生率为31.6%，多数患者并未出现相应的临床症状。

本研究发现，单侧椎弓根螺钉内固定联合TLIF治疗腰椎退行性疾病手术创伤小，疗效显著，但必须掌握手术适应证。单侧椎弓根内固定的手术适应证与传统开放TLIF 相似，不适用于以下患者。①巨大的中央型椎间盘突出伴钙化；②双侧症状患者；③需融合节段＞ 2 个；④非手术侧解剖结构不完整；⑤小关节不完整、峡部裂、真性滑移等。

本研究的不足之处:①未比较单侧内固定与双侧内固定之间的长期临床疗效是否有差异；②未排除因年龄增长而带来的脊柱自然退行性变因素的影响；③样本量较小。由单侧内固定及双侧内固定带来的邻近节段退行性变等问题还需多中心大样本长期随访的随机对照研究来进一步证实。