大剂量氨甲环酸降低脊柱结核患者围手术期出血风险

米尔阿地力·麦麦提依明，阿布都艾尼·热吾提，徐江波，周文正，孙俊刚，袁 宏

新疆维吾尔自治区人民医院骨科，乌鲁木齐 830001

脊柱结核是肺外结核的一种，是机体被结核分枝杆菌感染后造成的脊柱骨质破坏、结核性脓肿，并可能伴随转移性脓肿形成[1］。其主要病理学改变为单个核细胞浸润为主的炎性和组织坏死性病变。脊柱结核为骨关节结核病中最常见的类型，病情进展可破坏椎间盘和邻近椎体，结核分枝杆菌可造成椎体骨质破坏、塌陷、骨折，并容易对脊髓形成压迫而导致擁痪[2-3］。手术是治疗脊柱结核的主要方法，脊柱及其周围结构均为血运丰富的组织，围手术期出血是脊柱结核手术常见并发症[4］。如何减少术中和术后出血是脊柱结核围手术期亟需关注的问题。

氨甲环酸是一种合成的抗纤维蛋白溶解药物，其结构与赖氨酸类似，能竞争性阻抑纤维蛋白溶解酶原与纤维蛋白上赖氨酸结合位点的结合，保护纤维蛋白不被纤维蛋白溶解酶所降解和溶解，促进止血[5］。有研究[6］发现，氨甲环酸可用于控制血友病患者的月经量过多和拔牙手术过程的出血，控制体外循环和外科手术时的纤维蛋白溶解亢进状态、减少血液丢失和输血[7-8］，还可用于与外科手术类似的创伤出血患者[9］。本研究主要探讨应用大剂量氨甲环酸能否有效减少脊柱结核围手术期出血及相关不良事件，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

纳入标准:①术前影像学检查及血清学指标显示腰椎结核征象，术后病灶组织病理切片显示结核感染灶，病原学检查显示脓液抗酸染色阳性或脓液分离培养结核分枝杆菌阳性；②病灶主要累及1个脊柱功能单元，或涉及多个椎体，但术中其他功能单元不需要处理；③同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准:①危重症，患有某个或某些脏器疾病不能耐受手术；②伴肺部活动性结核病灶未得到控制；③依从性较差；④临床资料缺失。本研究通过新疆维吾尔自治区人民医院医学伦理委员会审批备案，并获得全部患者知情同意。根据上述标准共纳入2016年1月—2018年12月收治的新发脊柱腰椎结核患者90例，其中男41例、女49例，年龄23 ～ 56岁。随机分为小剂量氨甲环酸治疗组（小剂量组）、大剂量氨甲环酸治疗组（大剂量组）和对照组，每组30例。

1.2 术前麻醉与手术方法

入室后开放外周静脉，分别行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，术中监测有创动脉压、中心静脉压、心电图、血氧饱和度、心率和尿量。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、瑞芬太尼1.5 g/kg 及维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管后进行机械通气。麻醉维持:采用异丙酚5 mg/（kg·h）（根据血压进行调整）和瑞芬太尼0.2 g/（kg·h）持续静脉泵注，间断静脉注入维库溴铵0.05 mg/kg。

所有患者均行一期经椎间孔入路病灶切除椎间植骨融合内固定术。小剂量组术前静脉泵注含1 mg/kg氨甲环酸的生理盐水50 mL，大剂量组术前静脉泵注含15 mg/kg氨甲环酸的生理盐水50 mL，对照组术前静脉泵注生理盐水50 mL，均于术前30 min开始泵注，泵注速度均控制在20 mL/h。当出血达到血容量30%时输注浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆，以维持血红蛋白＞ 70 g/L。术中彻底止血，术毕伤口内留置引流管1 根，术后引流量≤50 mL 时拔除引流管。术后鼓励患者早期行下肢主动活动，患者下床活动前予肢体气压治疗以预防血栓形成，拔除引流管后在支具保护下下床活动。

1.3 观察指标

记录手术时间，术中和术后出血时间、出血量、输血量，手术前后凝血功能，术后引流量、血红蛋白量及红细胞比容，住院时间，术后恢复时间及其他不良事件。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验或方差分析；以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访8 ～ 12（9.4±2.3）个月，术后椎间植骨均获得骨性融合，未发现假关节形成，内固定断裂、松动、脱落等情况。所有患者结核症状消失，病灶全部愈合，无复发。小剂量组、大剂量组和对照组术后恢复时间分别为（8.3±1.7）、（7.5±2.3）、（8.8±1.9）个月，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

3组患者年龄、性别、体质量指数（MBI）等一般资料差异无统计学意义（P ＞ 0.05，表1），术前血红蛋白水平、红细胞比容、凝血时间、活化部分凝血活酶时间等差异均无统计学意义（P ＞ 0.05，表1）。大剂量组术中出血量、术中输血量和术后引流量均低于小剂量组及对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表2），小剂量组与对照组之间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；大剂量组术后血红蛋白水平、术后红细胞比容均高于小剂量组及对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表2），小剂量组与对照组之间差异无统计学意义（P ＞0.05）；3 组患者手术时间、术中及术后出血时间、术后出血量、术后输血量、住院时间、凝血功能（凝血时间、活化部分凝血活酶时间）差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。所有患者围手术期均未发生手术部位感染、血管和神经损伤及静脉血栓等严重并发症。

表1 3组患者术前资料Tab. 1 Preoperative clinical data in 3 groups

表1 3组患者术前资料Tab. 1 Preoperative clinical data in 3 groups

表2 3组患者围手术期资料Tab. 2 Perioperative clinical data in 3 groups

表2 3组患者围手术期资料Tab. 2 Perioperative clinical data in 3 groups

注:*与对照组和小剂量组比较，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with control or low dose group.

3 讨 论

氨甲环酸可阻碍纤溶酶原与纤维蛋白物赖氨酸结合位点结合，并通过抑制纤溶酶原激活物阻碍纤维蛋白溶解，最终减少出血[10］。近年来，氨甲环酸在心脏外科手术、全髋关节置换手术及膝关节置换手术中的应用效果得到认可[8，11-12］。在脊柱外科手术中，Neilipovitz[13］认为氨甲环酸可明显降低手术期间输血量，并且不增加血栓栓塞发生风险。然而目前关于大剂量氨甲环酸能否有效减少脊柱结核围手术期出血及相关不良事件仍不十分清楚，对于氨甲环酸在腰椎结核手术中的使用剂量尚缺乏统一标准。一项荟萃分析总结了全髋关节置换术患者使用不同止血方法的效果和安全性，其中大部分研究使用的氨甲环酸剂量为10 ～ 15 mg/kg[14］。考虑到腰椎结核手术出血量较大，围手术期纤溶活性增高，术中需输入大量液体，故本研究中大剂量组采用15 mg/kg的剂量于术前30 min开始静脉泵注至手术结束，并观察了其对脊柱结核围手术期出血的影响，结果发现，大剂量组术中出血量、术中输血量和术后引流量均低于小剂量组和对照组，同时可提高术后血红蛋白水平及红细胞比容。上述结果提示，术前应用大剂量氨甲环酸可降低脊柱结核围手术期出血风险。

尽管氨甲环酸可有效减少术中出血量及输血量，但有学者报道氨甲环酸增加了静脉血栓栓塞发生率[15］。氨甲环酸增加血栓风险的观点仍有较大争议，Nishihara等[16］发现氨甲环酸在全髋关节置换术后第7天增加了深静脉血栓的发生率，而Soropeanu等[17］发现氨甲环酸在显著减少术中出血的同时并未增加深静脉血栓发生风险。最近，Ko等[18］通过分析前瞻性收集的数据阐述了脊柱手术使用氨甲环酸与静脉血栓发生的关系，结果发现，术后第7 天对照组深静脉血栓发生率为1.2%（1/85），氨甲环酸组为0.8%（1/122），组间差异无统计学意义。本研究发现，大剂量氨甲环酸应用于腰椎结核手术并不增加手术部位感染的发生率和严重程度，也不增加血管、神经损伤及静脉血栓的发生风险。上述结果提示，腰椎结核手术中应用大剂量氨甲环酸安全性良好，且无明显不良事件发生。

综上所述，在脊柱结核手术前30 min 静脉泵注 15 mg/kg 氨甲环酸至手术结束可明显减少围手术期出血风险，且安全性良好，无明显不良事件发生，但该剂量是否为最佳剂量仍有待后续研究进一步确定。此外，本研究样本量较小，术后观察出血量的时间周期短，以上不足将在以后的研究中改进并进行继续探讨。