基底动脉弯曲与老年脑桥缺血性脑卒中发生的相关性分析

张 斌，张莉峰，张道培，张杰文

随着神经影像学技术的快速发展，磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)广泛用于无创脑血管检查中，结果显示许多病人存在不同程度基底动脉弯曲。大多数临床医生及影像科医生仅关注有无血管狭窄及闭塞，容易忽视血管弯曲。基底动脉是脑部供血的重要来源，基底动脉弯曲在人群中较多见，预防缺血性脑血管疾病过程中需要尤其关注基底动脉弯曲[1-2]。脑桥缺血性脑卒中主要集中在老年人，通常伴有高血压，目前其与基底动脉弯曲发生发展是否有关尚不明确，基底动脉弯曲是否能作为缺血性脑卒中评估指标还存在争议。本研究分析脑桥缺血性脑卒中病人临床资料、基底动脉弯曲情况及椎动脉优势，探讨基底动脉弯曲、椎动脉优势与脑桥缺血性脑卒中的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2018年5月郑州人民医院收治的85例老年急性脑桥缺血性脑卒中病人。纳入标准：①病人或其监护人对本研究风险、意义知情并签署知情同意书；②经MRI证实的急性脑桥缺血性卒中；③临床资料齐全；④符合中国缺血性脑卒中亚型(CISS)，不明确的发病原因或小血管病变引起[3-4]。排除标准：①未完成头颅MRI；②基底动脉延长迂曲、基底动脉狭窄、基底动脉斜线型[5-6]。本研究经医院伦理委员会批准。根据MRA检查基底动脉是否弯曲分为弯曲组(45例)与未弯曲组(40例)；选取同期住院的头颈部MRA检查基底动脉弯曲但无缺血性脑卒中的头晕或眩晕病人38例为对照组。

1.2 方法

1.2.1 临床信息采集 病人入组后进行影像学检查，记录病人年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。使用美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分进行神经功能缺损程度评估。使用3.0T超导磁共振扫描仪[德国西门子Marconi Medical System(Eclipse)]进行检查，使用三维时光飞跃技术成像行MRA检查，行颈部对比增强MRA，使用含钆造影剂，扫描后进行图像重建。经西门子Angiovia 5.2软件测量。由本院两名资深医师评估MRA基底动脉信息。

1.2.2 临床指标获取 ①血管直径的测量：原点取椎动脉汇合点，连续测量3段椎动脉直径和基底动脉直径，每隔3 mm测量1次，计算3次测量均值为最后结果。②评判椎动脉优势、基底动脉弯曲。基底动脉弯曲评估：在椎动脉与基底动脉汇合点之间连接一条线，以此判断弯曲方向，若椎动脉无汇合(例如一侧椎动脉无MRA显影)，评定者应根据假象线判定基底动脉是否发生弯曲。弯曲形态包括S型和C形，若基底动脉为S形，则应当判断哪侧弯曲更明显。椎动脉优势评估：两侧椎动脉直径相当且一侧椎动脉与基底动脉连接更加紧密或两侧椎动脉直径之差至少为0.3 mm。③基底动脉弯曲长度(BL)、基底动脉理论长度(BAL)：BAL是基底动脉中点到双侧椎动脉汇合为基底动脉处中点的直线距离；BL是基底动脉标准线与最大弯曲处间的垂直直线距离。根据测量结果，椎动脉优势合并基底动脉弯曲共58例，按BL值分级[7-8]，其中3级17例，2级19例，1级22例。

1.3 观察指标 对比弯曲组、未弯曲组、对照组年龄、性别、糖尿病、吸烟、冠心病、高血压、高同型半胱氨酸血症、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、椎动脉优势、BAL、BL、基底动脉长度、基底动脉直径、NIHSS评分；使用Cox回归分析找出基底动脉弯曲老年病人发生脑桥缺血性卒中的相关因素；对比BL3、BL2、BL1病人高血压、糖尿病、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、右椎动脉直径[9]。经Pearson相关分析确定BL与椎动脉直径的关系。

2 结 果

2.1 3组病人一般资料比较 3组病人在糖尿病、吸烟、高血压、高同型半胱氨酸血症、高胆固醇血症、椎动脉优势、BAL、BL方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 基底动脉弯曲老年病人发生脑桥缺血性卒中的危险因素分析 以糖尿病(否=1，是=0)、吸烟(否=1，是=0)、高血压(否=1，是=0)、高同型半胱氨酸血症(否=1，是=0)、高胆固醇血症(否=1，是=0)、椎动脉优势基底动脉弯曲BL分级(3级=0，2级=1，1级=2)作为自变量，以基底动脉弯曲病人有无脑梗死(有=0，无=1)为因变量，行Cox模型分析。发现糖尿病、吸烟、高血压、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、BL3级是基底动脉弯曲老年病人发生脑桥缺血性脑卒中的危险因素。详见表2。

表2 基底动脉弯曲老年病人发生脑桥缺血性卒中因素Cox回归分析

2.3 58例椎动脉优势合并基底动脉弯曲不同BL分级病人临床资料比较 BL 3级合并高同型半胱氨酸血症、高血压占比高于BL 1级和BL 2级病人；BL 3级病人右椎动脉直径小于BL 1级病人。经Pearson相关分析显示，BL与椎动脉直径呈正相关(r=0.298，P<0.05)，BAL与椎动脉直径相关性不明显(P>0.05)。详见表3。

3 讨 论

脑卒中主要发生在老年人群中，老年人群多患有静脉粥样硬化、高血压等，此外一些老年病人同时伴有血液病、长时间吸烟、长时间饮酒、肥胖症、糖尿病、高脂血症等，故其发生缺血性脑卒中概率较高[10]。近年来相关研究发现双侧椎动脉直径大小差异(椎动脉优势)与基底动脉弯曲相关，左椎动脉直径大于右椎动脉，可导致双侧椎动脉血流对血管壁冲击力大小不同，长期作用下基底动脉向直径小的椎动脉弯曲，最终导致基底动脉弯曲[11]。可能是椎动脉发育不良引起，椎动脉发育不良又与后循环脑梗死发生相关，脑梗死一般发生在椎动脉发育不全一侧。但基底动脉弯曲与老年病人脑桥缺血性脑卒中的关系还存在争议[12]。

本研究结果显示，弯曲组、未弯曲组及对照组在糖尿病、吸烟、高血压、高同型半胱氨酸血症、高胆固醇血症、椎动脉优势、BAL、BL方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，高同型半胱氨酸血症、高胆固醇血症、高血压、糖尿病、BL 3级及吸烟的基底动脉弯曲病人更容易发生脑桥缺血性脑卒中[13]。目前已知糖尿病是脑桥缺血性脑卒中的危险因素，这是因为血糖上升导致脑缺血使脑组织氧代谢障碍，乳酸合成过多，无氧糖酵解增多，引起脑细胞水肿，导致脑梗死面积扩大[14-15]。在关于脑梗死分型研究中，糖尿病所致腔隙性梗死多发生在小脑、基底节、丘脑、桥脑的矢状旁穿通动脉分布区，为多发小病灶。朱卫红等[15]研究发现，许多无症状基底动脉弯曲病人有小梗死灶、高血压、糖尿病等心血管危险因素，提示血管危险因素与基底动脉弯曲引起临床疾病密切相关。而后循环与前循环的血管塑形模式与支配的交感神经有所差异，后循环血管容易被糖尿病病情累及，从而导致脑干梗死[16]。而高胆固醇血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、吸烟均为动脉粥样硬化的高危因素，动脉粥样硬化一定程度上会引起血管迂曲，迂曲血管会导致动脉粥样硬化病情加重[17-18]。

本研究中不同BL分级椎动脉优势并基底动脉弯曲临床资料有所不同，BL 3级病人合并高同型半胱氨酸血症、高血压占比高于BL 1级和BL 2级病人；BL 3级病人右椎动脉直径小于BL 1级病人，经Pearson相关分析显示BL与椎动脉直径呈正相关(r=0.298，P<0.05)。提示椎动脉优势并基底动脉弯曲与老年脑桥缺血性脑卒中有关。不同BL分级反映了基底动脉弯曲程度，弯曲越重则血管中血流越慢，血栓形成概率越高[19]。这可能是因为基底动脉弯曲后发生血流动力学变化，弯曲基底动脉内侧受到的血流切力便弱，在弯曲处发生血栓的风险越高。基底动脉对脑桥供血血管的牵拉导致血流动力学变化，引起脑梗死[20]。

综上所述，基底动脉弯曲与老年病人脑桥缺血性脑卒中发生有关；当病人合并高同型半胱氨酸血症、高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟史、BL3级等血管危险因素时发生脑桥缺血性卒中的风险更高。