养心氏片联合舍曲林治疗脑梗死后抑郁的疗效观察

姚恒帽，范开亮

脑梗死后抑郁(post-cerebral infarction depression，PCID)是脑梗死的常见并发症。临床上以兴趣乏味、情绪低落、寡言少语、表情呆滞、思维迟缓、失眠多梦及社会适应能力减退等负面情感为主要特征[1]。有调查显示，中风后1年内合并抑郁近50%[2]，直接影响病人神经功能康复和生活质量[3-5]，增加病人致残率或死亡率，使家庭和社会的负担进一步加重，目前已成为脑血管病的研究热点之一。国内外的研究发现，PCID发病率高达25%～50%，严重威胁着人类的身心健康[6-7]。

近年来研究发现，中医药用于脑梗死恢复期合并抑郁具有较好的临床疗效[8-9]。养心氏片源于山东中医药大学名老中医周次清教授的临床经验，由人参、黄芪、山楂、丹参、醋延胡索、党参、葛根、灵芝、当归、淫羊藿、地黄、黄连、炙甘草13 味药物组成，具有益气活血、化瘀止痛的功效[10]。2017年版《中西医结合治疗双心疾病指南》指出养心氏片可用于治疗焦虑、抑郁[11]。本研究观察养心氏片联合舍曲林治疗脑梗死后抑郁的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4 月—2018年4月山东省东阿县中医医院就诊的PCID伴抑郁病人60 例。根据随机数字表法分为对照组和治疗组，各30例。对照组：男14例，女16例；年龄41～75(60.17±10.23)岁；轻度17例，中度11例，重度2例。治疗组：男17例，女13例；年龄38～75(58.37±10.66)岁；轻度15例，中度12例，重度3例。两组在性别、年龄和病情程度等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 脑梗死诊断标准 脑梗死诊断标准参考《2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[12]和1995 年中华医学会修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[13]，并经颅脑磁共振成像(MRI)或CT证实。①发病急骤；②局灶性神经功能缺损(语言障碍、单侧面部麻木或单侧肢体无力等)，全面神经功能缺损少见；③当无影像学责任病灶时，症状、体征须持续24 h以上，当影像学有责任缺血性病灶时，无时限；④排除非血管性原因；⑤MRI或CT排除脑出血。

1.2.1.2 抑郁证诊断标准 抑郁证诊断按照《中国精神疾病分类方案与诊断标准(2000年)》所涉及抑郁症的诊断标准。心境低落，并且以下条件至少满足4项：①愉快感缺失、没有兴趣；②疲惫感或精力衰退；③迟钝或精神运动性激越；④自责感、内疚或自我评价过低；⑤自感思维能力减退或联想艰难；⑥时常浮现轻生的想法，偶发自伤、自杀行为；⑦睡眠困难，如早醒、入眠障碍，或多寐；⑧食欲减退或日行消瘦；⑨性欲障碍。

1.2.2 中医诊断标准 中风病诊断参考《中风病诊断与疗效评定标准(1996年)》[14]。主症：昏蒙、疼痛或半身麻木、偏瘫、口舌歪斜、失语等。次症：眩晕、吞咽困难、饮水呛咳、瞳孔异常、目偏不瞬甚或站立不能等；起病急，逐渐进展；多有诱发因素；多发于 40 岁以上；多有头痛、肢体麻木及力弱等先兆症候。同时满足2个或2个以上主症，或者符合1个主症2个次症即可诊断为中风。

1.3 纳入标准 ①满足上述西医及中医诊断标准，同时为恢复期病人；②满足抑郁诊断病人，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项测试，总分≥8分；③年龄36～75岁；④意识清楚，无理解能力或沟通障碍；⑤病人自愿加入，且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①中风前曾患抑郁病，且近2个月内进行过抗抑郁治疗者；②生命体征不稳定者或有心肌梗死、重症肺炎、消化道出血及糖尿病酮症酸中毒等重症者；③难以配合完成量表积分测定者；④不能按试验要求服用药物，服用过可引发抑郁症状的药物(如抗精神失常药物、复方降压片及避孕药等)者；⑤哺乳期或妊娠期妇女；⑦对研究药物养心氏片或舍曲林过敏者。

1.5 剔除或脱落标准 ①未按研究规定服药者，入组后发现病人病情与诊断标准相悖者；②受试者因依从性差或其他原因未行相关治疗；③试验期间发生严重不良反应或并发症；④自行退出试验者；⑤试验期间，根据病情需要必须进行其他治疗，病情恶化者；⑥失访病人。

1.6 治疗方法 两组病人均根据《中医内科常见病诊疗指南》给予常规基础治疗，如控制血压、抗血小板聚集、调整血糖和血脂、改善脑循环、清除自由基、神经营养保护及康复理疗训练等。对照组在此基础上予盐酸舍曲林片(广东彼迪药业有限公司生产，国药准字66008H2)口服，每次50 mg，晚餐后30 min服用；治疗组在对照基础上口服养心氏片(上海医药集团青岛国风药业股份有限公司生产，国药准字11023Z720)，每次3片，每日3次，餐后30 min服用。两组病人皆不可同时应用诸如三环类、5-羟色胺再摄取抑制剂(SNRIs)之类抗抑郁药以及有类似药效的成药或饮片；试验期间适宜清淡饮食，勿劳累。两组病人均维持治疗12周。

1.7 观察指标 抑郁情况：采用HAMD-24项对病人治疗前后进行评分，总分>35 分为重度抑郁；21～35 分为中度抑郁；8～20 分为轻度抑郁；<8 分为正常。中医证候积分：记录病人治疗前后中医证候评分变化情况。神经功能缺损情况：采用中国卒中量表(CSS)评价病人神经功能，依照1995 年《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准》[15]评分。安全性指标：观察两组生命体征改善、不良事件发生情况。

1.8 疗效评定标准

1.8.1 抑郁疗效标准 根据 HAMD积分，通过尼莫地平法获得减分率：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。无效：减分率<25%；有效：减分率25%～<50%；显效：减分率50%～<75%；痊愈：减分率≥75%。

1.8.2 中医证候疗效标准 依照《中药新药临床研究指导原则》评分，通过尼莫地平法获得疗效指数：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。无变化：症状体征无改变，疗效指数<30%；进步：疗效指数30%～<70%；显效：疗效指数70%～<95%；临床治愈：疗效指数≥95%。

2 结 果

2.1 两组抑郁疗效及HAMD评分比较(见表1、表2)

表1 两组抑郁疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05。

表2 两组治疗前后HAMD评分比较(±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.2 两组中医证候疗效及中医证候积分比较(见表3、表4)

表3 两组中医证候疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05。

表4 两组中医证候总积分比较(±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.3 两组治疗前后CSS评分比较(见表5)

表5 两组治疗前后CSS评分比较(±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.4 不良反应情况 该研究过程中，治疗组无不良事件出现。对照组第3周有2例病人出现轻微的失眠、口干或消化不良，实验室及其他检查均无异常。

3 讨 论

脑梗死后抑郁症隶属于出现在脑梗死后复杂的情感障碍性疾患，病人由于心理及文化程度等诸多不同因素影响，难以调理自身心境、适应复杂的外界环境，逐渐形成悲观厌世的心境。PCID具有高发病率、高致残率和高死亡率特征，备受各界医家关注和重视。由于PCID增加自杀意念，病人的致残率和死亡率也显著升高，给家庭乃至社会带来巨大的压力[16-17]。梗死后抑郁病人缺乏或丧失康复的信心和积极主动性[18]，直接影响日常生活能力甚或神经运动功能康复[19]，造成不良预后。故目前及时开展PCID积极防治显得颇为重要。中医认为，PCID 是以情绪低落为主症，本于中风，具有独特的病理病机，本病属于“郁证”范畴，是因病致郁。结合自己从事多年的脑病防治实践，认为本病的主要病理因素是“虚”“瘀”“痰”“郁”，“正气亏虚”“痰瘀阻络”“肝郁不畅”是本病的主要病机。《丹溪心法·六郁》曰：“气血和，万病除，一郁，诸病生，故疾病，多源于郁”[20]。中风病后的抑郁，主要以气虚为主。通过中医临床文献数据的研究发现，气虚血瘀是中风后常见证型，情志不畅是中风的常见致病因素，气虚血瘀致郁为中风后抑郁发病的重要病机，治疗以益气活血为主[21]。

养心氏片主要由13味中药组成[22]，其中人参、 黄芪为君药，淫羊藿、党参、灵芝为臣药，炙甘草为使药，共奏扶正固本、补中益气之效；当归、丹参合为臣药，延胡索、山楂为佐药，行气理气、活血通脉；葛根(臣)、黄连(佐)、生地黄(佐)可养阴生津，清心消烦祛心火。养心氏片具有益气活血、化瘀通络、解郁除烦定心神的功效，正符合血管因素所致PCID的基本病理机制。网络药理学及代谢组学研究显示，养心氏片能够全面抑制血管性抑郁，可能是通过影响神经冲动的传导、神经递质的传递和释放、神经可塑性、氨基酸及能量代谢等过程来达到抗抑郁作用[23-24]。另有药理研究显示：养心氏片能升高血清和海马中的5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NA)、多巴胺(DA)水平，改善和缓解缺血再灌注诱导的血管性抑郁症状[20]。本研究证实气虚血瘀、肝气郁结是PCID的根源，益气活血、解郁除烦为其施治之本。养心氏片可明显改善PCID病人的中医证候评分、CSS评分及HAMD 评分，临床效果明显，且安全性好，无不良事件发生，是中西医结合治疗PCID的有效临床手段。