并发呼吸道梗阻的甲状腺自发性出血的临床诊疗（附1 例报道）*

顾亚军 朱成文 刘晶 钱晓云

甲状腺自发性出血并发呼吸道梗阻在临床上较少见，但其病程进展迅速，病情风险极大，如不能及时正确处理，可导致窒息死亡。现结合文献资料初步探讨并发呼吸道梗阻的甲状腺自发性出血的临床特点及诊治关键。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析1985 年至今国内文献报道的并发呼吸道梗阻的甲状腺自发性出血病例24 例[1-9]及我院2015 年7 月接诊的该病1 例的临床资料，见表1。

表1 25 例患者的临床资料

2 临床诊断

甲状腺出血可分为外伤性、医源性和自发性三类，其中自发性又大致可分为三类：①甲状腺自身病灶出血；②甲状腺包膜血管出血；③甲状腺供血血管出血。临床诊断需要结合病史、查体和B 超、CT及MRI 等影像学检查结果，或者血管造影可辅助明确，手术病例病理检查亦可确诊。

甲状腺包膜血管及供血血管出血经常浸润至颈部肌肉及结缔组织中，引起颈部广泛性炎性肿胀，影像学检查无特征，需与颈部感染性肿胀相鉴别，可关注局部疼痛程度、皮肤瘀斑征、恶寒发热等全身症状或感染指标等。

3 治疗方法

甲状腺自发性出血并发呼吸道梗阻是最致命的并发症，需及时、快速地解除梗阻症状，保证呼吸通畅。根据文献资料并我科病例总结治疗方案：

3.1 气管插管+全麻下探查止血/+血肿清除/+病灶切除（6/25）

3.2 瘤体穿刺/局麻颈前切开减压+气管插管+全麻下探查止血/+血肿清除/+病灶切除（13/25）

3.3 局麻气管切开+全麻下探查止血/+血肿清除/+病灶切除（4/25）

3.4 保守治疗（2/25）

结果

1 治疗效果

本研究共纳入并发呼吸道梗阻的甲状腺自发性出血病例25 例，所有患者经及时诊治后均临床治愈、顺利出院，见表2。

表2 25 例患者的诊治资料

2 我院病例

病例：女，67 岁。因“颈部肿胀伴疼痛2 天余，胸闷气促24 小时”入院。患者两天前饮水呛咳后突发出现颈部不适，后颈部右侧出现肿胀且逐渐弥散至整个颈部，皮肤无发热红肿，质中，表面光滑，境界不清，伴有疼痛感，疼痛不剧烈能忍，无颈部活动受限，1 天前患者症状进一步加重，自觉颈部肿胀明显，且出现胸闷心慌，气促，端坐呼吸，无咳嗽，无咯粉红泡沫样痰，遂转我院治疗。

查体：患者神清、端坐呼吸，有“三凹征”，声音嘶哑。颈前部轻压痛，颈下及胸前可见15cm×15cm大小不规则瘀斑（入院第二天）。患者较肥胖，咽喉部检查暴露不全。

对症处理，同时行颈部+胸部CT 平扫+增强检查（见图1、图2）。

收入ICU 前急诊接诊时行颈部+胸部CT 平扫检查（见图3、图4）。

图1

图2

图1 口咽部弥漫性软组织影肿胀，累及双侧咽旁间隙、椎前间隙、血管鞘周围、颈前间隙及胸廓入口；图2 气管狭窄，最窄处位于甲状腺下级水平2.3mm。

图3

图4

甲状腺右叶区混杂密度影，双叶体积增大，气管受压狭窄，口咽、喉咽周壁水肿，咽腔狭窄，双侧颈部、上纵膈、颈前皮下渗出性改变。

该患者病情危重，收治后多学科（急诊科、麻醉科、耳鼻咽喉科、心胸外科、重症医学科、医务处）联合会诊。患者突发颈部肿胀伴呼吸困难，无异物、外伤史，结合影像学颈部弥漫性肿胀特点考虑颈部特发感染或者自发性出血可能，颈前部轻压痛、转颈无明显抵抗，血象无异常增高等均不支持感染诊断，故首先考虑自发性出血伴炎性浸润可能。

患者颈部出血暂不会引起失血性休克而致命，首要解决呼吸道梗阻症状。其气道狭窄明显，困难气道插管无法实施，或勉强操作，失败可能诱发气道梗阻加重窒息死亡；体位限制，颈部组织肿胀，气管偏移，切开难度及风险很高，且患者状态不能耐受局麻手术；行体外循环支持后建立气道理论可行，但体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）为有创措施，需抗凝，可能加重出血风险，加剧气道梗阻；亦可选择行保守治疗，若病情加重随时准备急诊手术，但期间可能患者病情会出现急剧恶化而丧失抢救的机会。

患者目前临床症状未有进一步进展的趋势，再次行颈部+胸部CT 平扫（图5、图6）示。

图5

图6

患者血肿无进一步增大，考虑选择保守治疗，建议临床及影像学监测。第二天行颈部+胸部CT 平扫（图7、图8）示。

图7

图8

动态颈部CT 平扫监测示血肿无进一步增大，周围炎性渗出较前缓解、气管狭窄较前有改善。结合临床，目前患者无呼吸困难及氧合障碍，予以抗感染、抗炎、控制血压、营养支持保守治疗等。

经一周治疗，患者生命体征平稳，颈部肿胀较前明显消退，转当地医院继续治疗观察。电话随访2 年未再发病。

讨论

甲状腺自发性出血是指排除外伤、医疗操作及凝血功能异常等而发生的甲状腺出血，其临床出现的机率其实不小，尤其是甲状腺自身病灶出血，只因出血量较小，“囊”内包裹，未引起明显的临床症状而未被发现，多在手术切除病灶时发现陈旧性出血征。

并发呼吸道梗阻的甲状腺自发性出血临床罕见，在间接外力作用下，如剧烈咳嗽、激烈争吵等引起颈部肌肉产生强烈的机械作用，同时可能合并血管性基础病，致甲状腺的相关小血管破裂而产生甲状腺自发性出血，因出血不能“自限”，血肿逐渐增大伴炎性肿胀压迫气管出现呼吸道梗阻。

该病的治疗关键是保证气道通畅，避免呼吸衰竭。其治疗方案的差异也主要体现在对气道管理上。不同的科室有不同的气道管理方式。根本上分两大类：①积极的气道干预；②保守的气道妥协。

不同类型、不同部位、不同范围及不同程度的病变其积极的气道干预方式不同，需根据具体情况选择相应的术式：一种情况是甲状腺自身病灶出血，如腺瘤或结节性甲状腺肿破裂瘤内出血，出血“包裹”于甲状腺包膜内，因血肿过大，挤压气管[10-12]。该类外压型病变，一旦压力释放则可明显缓解气道梗阻。本组中病例13-25 号提到两种方法：局部穿刺抽液“减瘤”和颈前部切开至颈阔肌后，甲状腺病灶能迅速膨出切口外“减张”[9]。在呼吸改善的情况下再行全麻气管插管就比较安全简单。另一种情况是甲状腺自身病灶出血破出包膜外、甲状腺包膜血管或供血血管出血，它常伴有颈胸部、口底的出血性炎症浸润、组织大范围肿胀，压迫气管[12]。该类广泛型病变，不能通过“减瘤”或“减张”来缓解气道梗阻，只能寄希望于积极有效的支持治疗下早期迅速的局麻气管切开，操作难度、风险极大。本组中病例4、5、6、9 均成功地完成了局麻气管切开，这也体现于耳鼻咽喉科医师的专业技术水平。

国外有报道采用硬式支气管镜介入治疗甲状腺良性肿瘤合并上呼吸道梗阻，镜下行气管扩张术后放置支架, 取得了较好的治疗效果[13]。

当然，不管哪种情况，如果麻醉医师能成功地全麻气管插管，那会大大降低该病的治疗难度和风险，同时无需行气管切开，亦能减少创伤，如本组中病例1、2、3、7、11。反之，期待麻醉医师的成功介入并不可取，本组中病例8，虽然强行插管成功，但勉强操作，一旦失败则可能诱发气道梗阻加重，导致窒息死亡。

保守的气道妥协多因患者临床症状好转或者有好转趋势，动态影像学检查监测提示病灶自限倾向。虽然有严密地监测、并随时准备急诊手术，但病情的急剧恶化、病人“储备力”的消耗，可能会导致丧失抢救的机会。实际上，临床保守治疗往往是“超选择”性的。本组的病例中仅2 例。

手术治疗呼吸道梗阻解除后，自发性出血的处理相对简单，探查、清除血肿、切除病灶等。保守治疗成功后是否对原发病灶进行处理，目前文献无系统报道。我院的病例未处理原发病灶，随诊2 年未再复发。

此外，我们观察到本组病例中，中老年患者占92%（23/25），有甲状腺病变的患者占80%（20/25），多数患者合并血管性基础疾病，发病多因突发气道高压引起的血压陡升至血管破裂所致。虽然治疗上均成功救治，但是所承受风险极大，故我们建议中老年患者、尤其合并血管性基础疾病的，其甲状腺包块可以选择更为积极的预防性干预。