慢性粒细胞白血病合并肺癌一例

周秀杰 孙文里 王雅萍

慢性粒细胞白血病（CML）是临床较为常见的白血病类型，约占成人白血病的 20%［1］。其发病原因是造血干细胞的染色体t（9；22）（q34；q11）相互易位—导致费城染色体（Ph+）的形成，其中 BCR-ABL 融合基因编码产生的 BCR-ABL 融合蛋白具有持续激活酪氨酸激酶（TK）的活性［2］。CML 继发第二肿瘤的报道较少见，本院收治CML 合并肺腺癌1 例。现报道如下。

1 临床资料

患者，女，50 岁，因“脚酸乏力1 个月、咳嗽10d”于2015 年12 月入院。患者1 个月前无明显诱因下感脚酸、乏力，走路、爬楼梯后加重。无发热，无牙龈出血，无皮肤瘀点瘀斑，无胸痛、胸闷，未予重视，10d 前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，服止咳药物效果不佳，于当地卫生院测血常规WBC 90×109/L，HB 91g/L，PLT 826×109/L，遂拟“血三系异常”收住入院。既往有乳腺结节病史，余无特殊。体格检查：T36.8℃，P122 次/min，R20 次/min，BP155/83mmHg，贫血貌，全身未见瘀点瘀斑，心肺正常，脾脏肋下3 横指。入院查血常规：WBC 135.9×109/L，HB 95g/L，PLT 787×109/L。骨髓常规：（1）取材良好；（2）骨髓增生极度活跃；（3）粒系增生，以中晚幼粒细胞为主，嗜酸、嗜碱细胞增多；（4）红系增生活跃，淋巴细胞比例偏少；（5）全片巨核细胞增多见188 个，其中产板巨核细胞20 个，颗粒巨核细胞20 个，慢性粒细胞白血病待排。腹部B 超，脾脏厚约77mm，长径181mm，包膜规整，实质回声分布尚均。诊断：脾肿大。心胸部螺旋CT 平扫结果：右肺上叶慢性炎症首先考虑，结合临床复查除外早期周围型肺癌（见图1、2）。骨髓染色体示：t（9；22）（q34：q11），BCR-ABL（p210） 阳 性，92.7%，BCRABL（p190）阴性，JAK2V617F 阴性。治疗上予伊马替尼 400mg/d，并予抗感染、止咳化痰等对症处理，请呼吸科会诊，肺部结节建议定期复查。2016 年5 月22 日骨髓常规：提示正常骨髓象，外送骨髓染色体示：46，xx（20），BCR-ABL（p210）阳性0.5%，2017 年1 月9 日及11 月10 日 BCR-ABL（p210）阴性。患者CML 处于缓解状态，但出现反复咳嗽咳痰。口服消炎及止咳药效果不佳，复查CT 考虑肺癌可能（见图3），于2017 年8 月6 日开胸右上肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，病理诊断：（部分右上肺）浸润性腺癌，贴壁型为主，部分腺泡型，肿瘤大小1.0cm×0.7cm×0.4cm，癌未累及肺膜，脉管未见癌栓，神经未见癌侵犯。自检肺切缘阴性。诊断肺癌（T1aN0M0）。术后恢复良好，咳嗽症状逐渐好转，一直服用伊马替尼至今。

图1 CT示：右肺上叶见斑片状密度增高影，边缘模糊见毛刺，提示右肺上叶慢性炎症考虑，除外早期周围性肺癌可能。图2 CT示：两肺可见多发斑片影，考虑两肺散在感染，边界不清，右上肺结节可见毛刺，建议定期随访。图3 CT示：右肺上结节，大小约15mm×10mm，形态不规则，可见毛刺征及胸膜凹陷征，倾向于肺癌可能。

2 讨论

CML 是一种慢性白血病，根据疾病发展的过程分为慢性期、加速期和急变期，临床上治疗CML 主张根据其病情分期治疗，慢性期治疗目的以控制疾病进展、维持血细胞正常水平为主，加速期和急变期的治疗目的则以清除白血病细胞、促使骨髓造血功能恢复为主，TK 加化疗，但其疗效不理想［3］，一般白血病和实体瘤重合时会有放疗和化疗因素诱导可通过损伤骨髓造血干细胞染色体导致癌基因改变或激活某些病毒，如C 型RNA 病毒，引起造血干细胞恶变而发生白血病。文献显示，白血病并发肿瘤并不少见，合并如淋巴瘤［4-5］，化疗后出现肺癌［6］，以及接受干细胞移植后出现乳腺癌［7-8］，可能是因为白血病导致机体免疫功能特别是细胞免疫失调，使机体抗肿瘤能力明显降低，导致实体瘤的发生。该患者在发病时未经过任何放化疗治疗，初诊CML 时肺部即合并有病灶，一年多后病理证实肺部肿瘤，考虑是否由于该患者某些未知基因缺陷引起，该患者随访至今2 个肿瘤均处于稳定状态，CML 合并第二肿瘤的发病机制及影响预后的相关基因异常有待进一步探索。