医疗保险与中老年人的健康状况——兼论生活方式的中介作用

管理定 郭林

一、研究背景

现阶段我国老年人健康状况较差。以老年人自评健康为指标，2010～2015年，我国65岁及以上老年人自评健康为健康的占比从35.46%下降至31.97%。这一比例远低于OECD组织主要国家的同期水平：2010～2015年，法国、德国、瑞典、英国、美国等国的65岁及以上老年人自评健康为健康的比例分别为35.1%～41.9%、38%～40.9%、60.8%～63.1%、61%～53.2%、75.4%～78.1%①比例由笔者计算得出。我国的数据来源于2010年第六次人口普查数据、2015年全国1%人口抽样调查数据；OECD组织主要国家的数据来源于其官网：https://stats.oecd.org/Index.aspx?ThemeTreeId=9。。再以慢性病为衡量标准，2011～2015年，我国老年人慢性病患病率从65%上升至71%（曹荣荣、郝磊，2018）；并且多数老年人同时患有多种慢性病（侯慧丽，2018）。这些数据表明我国老年人不仅健康状况较差，并且落后于其它主要国家。

有学者探讨了医疗保险与老年人健康间关系，但研究结果却存在一定争议（万莎，2015；刘晓婷、黄洪，2013）。他们分析的是现行社会医疗保险，而这一制度体系在我国创立时间较短并不断调整或许是造成争议的原因。那么若基于合适数据，关注持续时间较长且制度较为稳定的“早期”医疗保险，或许可为判断医疗保险与老年人健康间关系提供更为准确的研究结论。另一方面，基于健康社会影响因素分层模型，探析早期医疗保险与老年人健康关系的作用机制，也可为改善老年人健康状况提供更有针对性的政策建议。此外，考虑到老年人健康状况主要取决于进入老年期前的健康状况（邬沧萍、姜向群，2014：48），因此将研究对象进一步扩展至中年人具有重要的前瞻意义。基于此，本研究主要关注早期医疗保险与中老年人健康状况间关系及其作用机制这一具有较强现实意义的研究问题。

二、医疗保险与个体健康间关系研究回顾

（一）医疗保险与个体健康的直接关系

已有学者关于医疗保险与个体健康直接关系的研究结果存在争议。坚持促进作用的学者认为医疗保险可以显著提高参保群体的健康水平，特别是有助于弱势群体健康状况的提高（吴本健，2018；唐迪等，2019）。而反对这一观点的学者认为医疗保险扩大了不同群体间的健康不平等，无助于弱势群体健康水平的提高（申曙光，2017；李芬、高向东，2019）。也有学者认为医疗保险与个体健康状况具有反向因果关系，即健康状况反过来影响个体的参保选择。换言之，不同群体之间健康状况的差异，不一定是医疗保险造成的，更有可能是这些群体在参保前便存在的健康差异（薛新东、建晓晶，2015）。有学者研究发现，我国中老年群体在参保时均存在逆向选择，即健康弱势群体更有可能参加医疗保险（谢予昭、顾昕2018）。

（二）医疗保险与个体健康关系的作用机制

1.积极作用机制

参加医疗保险有助于增加个体的医疗服务利用进而改善健康状况。有学者认为，由于现代医疗保险存在显著的互助共济特征，通过责任分担机制可以显著降低参保群体的医疗负担，鼓励参保者积极使用医疗服务，改善健康状况（Miller et.al，2004）。这一结论得到较多研究的支持（Finkelstein et.al， 2012; 王新军、郑超，2014）。关于我国城镇居民医疗保险的研究表明，医疗保险显著增加参保群体医疗服务利用行为，但并未造成经济负担，提高了参保群体的健康水平（潘杰等，2013）。

参加医疗保险有助于纠正参保群体的不良行为从而保持健康。研究表明，医疗保险可以改变参保者的健康意识和行为（于大川等，2019），原先具有吸烟、酗酒等不健康行为的个体在参保后会减少此类行为（Ayanian et.al， 2000；Baker et.al， 2001）。这是因为参加医疗保险增加了这部分群体与医生接触的机会，了解到更多健康知识，增强自身健康素养从而减少不健康行为的发生。有学者指出，在控制受访者过往的医疗服务利用情况后，实证结果才支持医疗保险有助于降低个体不健康行为（Dave、 Kaestner，2009）。进一步分析表明，正是医疗服务利用率的提升促使参保者注重保持合理膳食等健康生活方式，降低不健康行为的发生（白晨、顾昕，2018）。

2.消极作用机制

我国医疗服务利用存在严重不平等（胡琳琳、胡鞍钢，2003；魏众、B·古斯塔夫森，2005），而医疗保险进一步加大了不平等程度。有学者基于集中指数探析我国的医疗服务利用不平等情况，发现我国存在明显亲富人的医疗服务利用不平等，而医疗保险进一步加大了服务利用的不平等程度（解垩，2009）。共付率是造成不平等的主要原因。一方面是因为共付率可以直接影响参保群体的医疗服务利用；另一方面也可以改变个人的就医偏好和医疗方式选择而对医疗服务利用产生间接影响（马超等，2014）。新医改后不断扩大的医疗保险覆盖面和医疗保障水平，使得最穷收入组成为住院服务的最主要受益者，但大部分普通家庭所得到的住院服务并未有显著提升（李永友、郑春荣，2016），无助于这部分群体健康水平的提高。

医疗保险增加参保群体出现道德风险的概率而影响健康状况。对美国人群的研究发现，医疗保险增加参保群体吸烟、久坐和肥胖的概率（Stanciole， 2008）； Dave和Kaestner（2009）进一步指出会增加男性吸烟和饮酒行为，并且坚持运动等行为也显著减少。关于我国的研究亦验证道德风险的存在。对新农合参保群体的研究表明，在处理参保行为的内生性后，新农合显著增加参保群体吸烟、饮酒、久坐、摄入高热量食物等不健康行为的概率（彭晓博、秦雪征，2015）。另有学者基于中国老年人健康长寿影响因素调查数据的分析也验证了彭晓博和秦雪征（2015）的结果，并且进一步发现道德风险在健康状况较好人群中出现的概率更大，对健康状况较差人群几无影响（傅虹桥等，2017）。

学界关于医疗保险与个体健康的已有研究为本文提供了重要借鉴意义，但这些研究不仅结论存在争议，也鲜有学者关注早期医疗保险与中老年人健康状况间关系，更是少有学者分析二者关系的作用机制。有鉴于此，本文利用中国健康与养老追踪调查数据，关注早期医疗保险与中老年人健康状况间关系，并探析生活方式的中介作用，力求弥补这一憾事。

三、研究方法

（一）数据来源

本文所使用数据为中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，以下简称CHARLS）。该数据由北京大学国家发展研究院实施和管理，调查对象为随机抽取家庭中45岁及以上的中老年人及其配偶，所有样本均采用PPS方法通过县级抽样、村居抽样、家户抽样和个人抽样4个阶段被抽取出来。该项目已进行5期全国性调查，分别是2011年基期调查，2013年、2015年、2018年3期追踪调查及2014年关于前期受访者的生命历程调查。由于2018年的数据暂未公布，2015年的调查数据便是所能获得的最新数据。因此，关于受访者健康状况等变量主要来自这一期调查数据；而受访者早期医疗保险获得情况等生命历程早期变量则来自2014年生命历程调查数据，在具体分析中笔者以个体为单位对两期数据进行匹配。

（二）变量设定

1.因变量

本文因变量为个体健康状况。为客观且准确的反映受访者健康状况，本文通过Barthel指数构建个体日常活动能力（以下简称ADL）得分。借鉴已有学者的研究（郑晓冬、方向明，2018），主要纳入这9项指标：“进食、穿衣、洗澡、修饰、床-椅移动、平地移动①、上下楼梯、如厕、控制大小便”。每个条目的选项均为“没有困难、有困难但仍可以完成、有困难需要帮助、无法完成”，以生活自理程度对这些选项分别赋值为15、10、5、0，从而得到反映受访者日常活动能力的得分（Collin et.al，1988）。因此，个体ADL量表的最后取值范围是0-90（不同条目的赋值范围不同，有的最高取值为15，有的最高取值为5），得分越高表明受访者的日常活动能力越好，健康状况越好；反之则健康状况越差。为降低缺失样本对模型估计的影响，本研究对那些回答8项问题的个体同样纳入分析，但回答7项甚至更少的个体不纳入分析。纳入分析样本量表的Cronbach's alpha系数为0.723，量表可信度较高。

2.自变量

本文自变量为早期医疗保险。在2014年生命历程调查工作史部分，对于受访者每一个类型是“农业受雇或非农受雇”的工作，调查员会进一步询问“在该单位工作，如果看病，是否能报销？”若可以报销，便认为参加医疗保险；反之则未参加。考虑部分受访者工作转换经历较多，无法确定早期医疗保险参保情况，所以本文对那些工作数多于3个的受访者不纳入分析②关于个体生命历程中工作数量的梳理也可表明这样处理不会损失过多样本：仅有一个工作的受访者占样本的18.13%；有2个工作的受访者占样本的42.69%；有3个工作的受访者占样本的21.38%，三者合计为84.22%。。另一方面，由于建国后早期实行的计划经济体制并且城-乡间户籍转换较为严格，受访者的工作较为稳定。如果受访者有第二、三份工作的话，那么出现在中年甚至晚年时期即改革开放以后的可能性更高，无助于我们准确推断早期医疗保险与中老年人健康状况间关系。因此，本文仅考虑受访者第一份工作的医疗保险获得情况。

综上，如果受访者第一份工作“享受医保报销待遇”则记为参加医疗保险；反之则记为没有参加医疗保险。因此，本文所关注的医疗保险，从个体角度来说是工作初期的医疗保险；从保险种类来说，则是计划经济时期的公费医疗、劳保医疗③本文纳入分析受访者的最小出生年份是1970年，工作年份在1990年左右，彼时城镇职工医疗保险还未实施，受访者若可以享受看病报销待遇，也应是公费医疗、劳保医疗。。

3.中介变量

基于健康社会影响因素分层模型（李鲁等，2017：28）和前文对已有学者研究的分析，我们可以发现诸多潜在中介变量，如工作和生活条件、卫生保健服务、生活方式等。但是，囿于数据缺失，我们无法充分了解受访者生命历程中的工作和生活条件、卫生保健服务利用等信息，仅能了解到受访者的生活方式。另由于改变个体生活方式的实际操作性较容易。所以本文主要探析生活方式在早期医疗保险与中老年人健康状况间关系的中介作用。具体而言，主要是问卷中所调查的受访者在生活中是否做过以下事情并且坚持至少一年：加强身体锻炼、改善饮食习惯、戒烟（包括不抽烟）、减少饮酒（包括不饮酒）。

4.控制变量

关注早期医疗保险与中老年人健康状况间关系，还需处理健康选择效应。为此，在对已有研究充分梳理的基础上，本研究尽可能地控制可对个体健康产生长期影响的因素。首先是个体人口学特征，包括年龄、受教育年数、性别、是否有配偶、所患慢性病数量、成年后是否曾因健康原因卧床一月及以上；其次是受访者家庭特征，包括常住地类型、是否使用天然气、是否使用自来水、现在家庭经济条件；最后是受访者童年期的因素，包括童年期是否挨饿、童年期家庭经济状况、母亲是否文盲。这样不仅可以尽量避免由受访者在参保前便存在的潜在健康差异而混淆早期医疗保险与中老年人健康间关系；也可避免因后天疾病冲击等原因对个体中老年期健康带来的影响。所有纳入分析的变量赋值及分类见表1。

表1：各变量赋值及分类

（三）模型设定

1.回归模型设定

为探析早期医疗保险与中老年人健康状况间关系，本研究的模型设置如下：

方程（1）主要是控制变量回归结果。其中Y为解释变量，Yi（healthy）表示第i个人的日常活动能力。β0表示常数项，μ表示残差。X表示对个体健康状况具有影响的一系列控制变量，具体包括年龄、受教育年数等上述控制变量。方程（2）在方程（1）基础上将个体早期医疗保险参保情况纳入分析，β2ins表示早期医疗保险与中老年人健康状况关系的系数。相同参数含义与方程（1）相同，不再赘述。

2.中介作用模型分析

本文以Sobel法探析生活方式在早期医疗保险与中老年人健康状况间的中介作用，模型设定如下：

方程（3）表示早期医疗保险与中老年人健康状况间关系。Yi（healthy）表示第i个人的日常活动能力。β0表示常数项，μ表示残差。βcins表示早期医疗保险与中老年人日常活动能力间关系的系数，该系数显著是进行中介机制分析的前提。方程（4）表示早期医疗保险与个体生活方式的关系。Yi（habits）表示第i个人的生活习惯，具体分为身体锻炼、改善饮食、吸烟、饮酒。纳入模型的控制变量除了剔除反映个体生活方式的四个变量外，其余与回归分析的控制变量相同，不再赘述。βains表示早期医疗保险与个体生活方式的关系。方程（5）表示生活方式与中老年人健康间关系，βbhabits代表这一关系的系数。方程（6）表示考虑中介作用后早期医疗保险与中老年人健康状况间关系，βc'ins代表这一关系的系数。其余变量含义与上文相同。

中介效应检验主要借鉴温忠麟等（2004）提出的检验方法，该方法的第一类和第二类错误率之和通常比单一的检验方法要小，并且部分中介检验和完全中介检验均可做。本文所有统计分析工作均基于Stata14.0版本完成，中介作用分析使用的是sgmediation外部命令包。

三、研究结果

（一）描述性分析结果

剔除关键变量缺失个体后，本研究共纳入12381个样本进行分析，表2报告了这些样本的基本情况。从基本人口学特征来说，样本平均年龄为60.51岁；平均受教育年数为6.06年，即多数受访者接受了小学教育；女性样本较多。从受访者童年期经历来看，高达68.31%的受访者在童年期挨过饿；39.27%的受访者反映自己童年期家庭经济状况要比同村/社区的其他人要差；高达87.26%受访者的母亲是文盲。从个体生活方式来看，仅有14.98%的受访者曾坚持身体锻炼一年及以上；相似的情况也反映在饮食习惯上，仅有11.91%的受访者曾改善自己的饮食习惯；但受访者对吸烟和饮酒比较注意，74.99%的受访者曾戒烟或不吸烟，减少饮酒或不饮酒的受访者占比也高达72.03%。

关于个体健康状况的有关指标，可以发现受访者的日常活动能力较好，量表平均得分为86.11，接近满分。但受访者的慢性病患病情况不容乐观，64.85%的受访者至少患有一种慢性病；同时患有多种慢性病的受访者占37.49%；平均患有1.38种慢性病。关于受访者的医疗保险参保情况，仅有11%的受访者第一份工作可以享受医疗保险报销待遇，也就是本文所认定的参加了早期医疗保险，高达89%的受访者第一份工作没有医疗保险。具体内容见表2。

表2：纳入分析变量的描述性统计

（二）回归分析结果

表3报告了早期医疗保险与中老年人日常活动能力关系的OLS回归结果。相比早期没有医疗保险的个体，有医疗保险受访者的日常活动能力要显著更好。关于生活方式与中老年人日常活动能力的关系，一方面发现有身体锻炼受访者的日常活动能力要显著好于没有身体锻炼的受访者；另一方面值得注意的是没有吸烟或已戒烟、没有饮酒或已戒酒受访者的日常活动能力比正在吸烟、饮酒的个体显著更差，与常识相违背。这可能是选择效应的影响，即那些因长期吸烟、喝酒而导致身体不健康的个体没有进入调查范围甚至已经去世，进入调查范围的个体往往身体特别健康。并且本文分析样本都是45岁及以上的个体，可能导致这一效应更为明显。当然，其它学者使用2011年全国老年健康影响因素跟踪调查数据的研究也发现“正在吸烟、饮酒的老年人健康状况要显著好于没有吸烟或已戒烟、没有饮酒或已戒酒的受访者”这一现象（姜向群等，2015）。

从控制变量回归结果我们可以发现，年龄与个体日常活动能力具有显著负向相关关系，随着年龄的增长，个体的日常活动能力越差。受访者的受教育年数与健康状况则具有显著正向相关关系，教育程度越高的个体身体健康状况越好。相比居住在农村地区的受访者，居住在城镇地区受访者的日常活动能力要更好。具体内容见表3。

表3：早期医疗保险与中老年人日常活动能力关系的OLS回归结果

（三）稳健性检验

由于个体健康影响因素的复杂性，并且本文主要关注早期医疗保险与中老年人健康状况的关系，二者间较长的时间跨度不可避免地造成所设定的模型会存在诸如遗漏变量等原因带来的内生性问题。换言之，简单OLS回归所得到的结果可能是不可靠的。而进一步分析生活方式在早期医疗保险与中老年人健康状况之间中介的作用的前提是二者存在可靠的显著相关关系，那么对潜在的内生性问题进行处理便显得尤为重要。因此，借鉴已有学者研究（孙慧波、赵霞，2018），本文选择“是否使用天然气”作为工具变量并基于Heckman两步法对早期医疗保险与中老年人健康状况的关系进行稳健性检验。

表4报告了稳健性检验结果。在使用工具变量对内生性进行处理后我们可以发现，早期医疗保险与中老年人健康状况的显著相关关系是稳健的，那些早期参加医疗保险受访者的日常活动能力要显著好于未参保个体。工具变量有效性的检验结果表明，本文使用的工具变量是合理的①Hausman检验结果表明，早期医疗保险与中老年人日常活动能力关系的模型显著存在内生性问题（P＜0.01），需要使用工具变量对这一问题进行处理；弱工具变量检验结果F值为53.14，远超过默认值10，可以认为不存在弱工具变量问题，工具变量与内生解释变量具有较强的相关性。。综上，我们可以认为早期医疗保险与中老年人健康状况是存在显著相关关系的，具体结果见表4。

表4：早期医疗保险与中老年人日常活动能力关系的Heckman两阶段回归分析

（接上表）

此外，本文将研究对象进一步缩小至1935～1962年出生的人群，因为这部分人群开始工作的年份，恰好处于计划经济时期医疗保险制度的开展和逐渐退出历史舞台年份之间①我国计划经济时期的医疗保险制度以1951年颁布的《劳动保险条例》为开端，若以16周岁开始工作计算，1935年出生的人群刚开始工作的年份恰是制度实施元年；现行城镇职工医疗保险制度则在1998年正式实施。。聚焦这部分人群有助于剔除高龄老人和低龄人群的健康状况对回归结果的影响，以更为准确推断早期医疗保险与老年人健康间关系。结果表明，无论是OLS回归还是基于Heckman两步法的工具变量回归结果，早期参加医疗保险的受访者现阶段的健康状况要更好。具体结果见表5。

表5：1935～1962年出生人群的早期医疗保险与其现阶段健康状况间关系

（四）中介作用分析

表6报告了基于Sobel法探析生活方式在早期医疗保险与中老年人健康状况之间的中介作用分析结果。其中模型1是早期医疗保险与中老年人健康状况关系的回归结果。模型2是早期医疗保险与个体生活方式关系的回归结果，其中β2 Se2、β3 Se3、β4 Se4、β5 Se5分别表示早期医疗保险与身体锻炼（Activity）、改善饮食习惯（Diet）、戒烟（Smoking）、减少饮酒（Drinking）四种生活方式关系的回归系数（β）、标准误（Se）。模型3是考虑生活方式的中介作用后早期医疗保险与中老年人健康状况的关系。囿于篇幅，相关控制变量的回归结果未在表格中报告，具体结果见表6。

根据温忠麟等（2004）提出判断中介效应是否显著存在的方法，笔者认为身体锻炼、减少饮酒中介作用显著。参加医疗保险可以增加个体加强身体锻炼的可能性，从而改善中老年期的健康状况。但是，减少饮酒在早期医疗保险与中老年人健康状况间呈现负相关关系。在我国根深蒂固的酒文化下，饮酒是极为常见的一种生活方式，个体多是在健康状况差到不得不戒酒时才会戒酒或不饮酒。具体见图1。

四、结果讨论与政策建议

（一）结果讨论

在我国老年人健康状况不佳的背景下，本文探析早期医疗保险与中老年人健康状况间关系，并基于健康社会决定因素分层模型分析生活方式在二者间的中介作用，主要有以下研究发现：

1.早期医疗保险与中老年人健康状况具有显著正向相关关系

早期参加医疗保险的个体医疗服务利用机会及行为较多，生病后可以得到及时治疗，不仅降低发展成大病的可能性，也有助于保持健康状态。反观没有参保的个体，在生病特别是小病的情况下，很有可能扛过去，只有得了大病不得不去医院时才选择治疗，经年累月中造成他们后期健康状况要显著差于早期有医疗保险的群体。

表6：生活方式在早期医疗保险与中老年人健康状况关系的中介作用

图1：生活方式在早期医疗保险与中老年人日常活动能力关系间的中介作用

2.生活方式在早期医疗保险与中老年人健康状况关系间中介作用显著

相比没有参加医疗保险的个体，参加医疗保险的个体使用医疗服务的机会更多，在与医务人员交流中可以充分了解生活方式与个体健康的关系，激励他们培养良好的生活方式，改善自己的健康状况，这在“加强身体锻炼”这一生活方式中表现尤为明显。

（二）政策建议

1.尽早构建国民健康保险体系

我国已实现基本医疗保险全民覆盖，但不同医保制度间城乡差距及不公平状况却使得制度保障效应大打折扣。并且，多数人参加的是保障水平相对较低的城乡居民医疗保险，使得这一效应更为凸显，无助于缩小不同参保群体间的健康差距。因此，在城乡居民医疗保障制度整合工作接近尾声的情况下，应尽早将城镇职工医保和城乡居民医保整合，进而构建国民健康保险工作提上日程并开展先行性研究，从根本上消除由于不同医保制度间待遇差距所带来的健康差距问题。

2.重点关注早期未参保群体

首先，现行医保报销制度可适当倾向早期未参保群体，如可适当放宽这部分群体医保报销三个目录的内容、在一定程度上提高报销比例、降低起付线等政策措施实现。但是，应体现公平性，即做好早期参保群体的补偿工作。其次，加大对早期未参保群体的健康预防工作，可通过社区医疗卫生机构提高这部分未参保群体的体检频率，并重点关注那些易发的老年病等。最后，完善针对这部分群体的健康教育，增强他们的健康意识，降低乃至避免小病拖成大病情况的发生。

3.积极宣传良好生活方式的健康改善作用

对于老年人，特别是农村老年人，虽然他们接受现代信息技术的能力较弱，但他们的空闲时间较多。可基于这一特点，鼓励社区/村卫生室的医务工作者积极开展入户宣传教育等。对于其它人群，由于他们日常较为忙碌但对于现代信息技术的接受能力较强，因此可通过诸如微信公众号等手段向他们宣传健康的生活习惯。