如何满足未满足的养老需求——兼论养老服务体系建设

乔晓春

近年来各级政府出台的有关养老政策呈爆发式增长，地方政府也为布局养老事业和养老产业做了大量的工作。然而，老年人的很多需求并未得到满足。似乎养老政策和政府行动与满足老年人需求之间存在着一个“真空地带”，从而导致养老政策无法落地、老年人需求无法得到满足。如何打通“需求”与“政策”的联系，使政策得以落地、需求得以满足，是需要思考和研究的问题。

构建中国的养老服务体系并不能单纯从供给侧考虑，必须以需求为中心，围绕需求来构建供给体制。本文从养老服务角度看，首先界定养老需求和养老供给，特别是老年人的基本需求和其中的有效需求；其次，要通过需求和供给的比对测量出未满足的需求到底有多大；最后，从如何满足未满足的需求视角出发，提出构建供给侧养老服务体系的思路。

一、需求与供给的界定

老年人的需求是多方面的，这里我们把老年人的需求按照程度分为六级。最基本的需求为生理需求，在操作层面界定为日常生活自理能力（ADL）需求，其中包括洗澡、穿衣、如厕、（室内）移动、排泄和进食这六类生活能力；第二个层次的需求为日常生活活动能力（IADL）需求，包括使用电话、买菜、做饭、打扫房间、洗衣、出行和管理财务这七类活动能力。第三个层次为老年人医疗服务需求，主要涉及看病、治疗、康复、取药、吃药等与医疗卫生有关的内容，这一类属于医疗需求。再往上则属于更高级的需求，一个是娱乐和健身需求，另一个是社会交往和融入需求，最高一级为自我实现的需求。我们把这六类再进一步分解为两部分，前两类为基本服务需求，或基本需求；后四类为一般需求。本文只关注老年人的基本需求。

图1：老年人的需求层次结构

老年人随着年龄的增长，生理功能会逐渐衰退，自我或独立满足各层级需求的能力逐步下降，从而需要他人或社会的扶助。与能力下降相适应，老年人的需求会从高级需求向下逐步递进，最终进入到基本需求领域，从而需要他人的扶助和照料。

能够满足老年人基本需求的供给侧主要涉及两大类，一类是社会支持，另一类是家庭支持。目前的社会支持主要来源于两个方面，一个是机构集中式服务，即老年人入住集中居住的养老机构，在那里得到相应的服务和照顾；另一个是居家分散式服务，即老年人居住在自己的家里，而服务人员定时上门提供居家服务。家庭支持主要是家庭成员或者家庭独立聘用的服务人员为老年人提供服务。

为老年人提供的社会支持一般有两个渠道，一个是市场化服务，即养老企业或组织按照市场竞争和市场交易规则来制定服务标准和收费标准，从而为可支付得起的老年人提供服务；另一个是政府所提供的公共服务，即由政府主导，为满足公民生活、生存与发展的某种直接需求而提供的各类服务。政府公共服务不等于政府直接提供服务，更多是政府通过提供政策或财政支持所推动的服务。养老公共服务属于政府的责任，主要侧重于满足老年人的基本需求，从而属于基本公共服务。

图2：老年人的服务供给结构

二、数据来源

由于笔者没有全国数据，只能用北京市数据来反映老年人的基本需求和服务供给的情况。这里主要使用三类数据。第一类是老年人需求数据，主要来自全国老龄办于2015年组织开展的第四次全国城乡老年人生活状况追踪调查的北京市数据。调查询问了老年人的基本状况，以及家庭状况、健康医疗状况、照料护理服务状况、经济状况、宜居环境状况、社会参与状况、维权状况和精神文化生活状况。本次调查北京市共计获得了3668份60岁及以上老年人的有效样本，数据经过事后加权后，样本对北京市老年人总体具有代表性。

第二类是北京市民政局于2017-2019年开展的全市范围针对60岁及以上常住特殊困难（家庭困难、失能、残疾、失独、失智、独居及80岁以上高龄）老人的“精准帮扶”需求调查数据。该调查共计获得全市特殊困难老人有效数据653495人。本次“精准帮扶”需求调查的一项重要任务就是对本项目所界定的特殊困难老年人的基本生活能力进行评估，调查中专门设计了一个基本生活能力评估量表（Barthel Index）。这一量表共分为10项涉及基本生活能力的内容，这些内容包括：进食、从床向椅子移动、如厕、洗澡、平地行走、穿脱衣物、修饰、上下楼梯、大便控制和小便控制。每项内容根据能够完成的能力进行打分，通常分为0，5，10和15四个选项，分值越高意味着能力越强，分值越低意味着日常生活能够自理的能力越差。尽管本次调查的目标是涵盖全部北京市困境老人，但由于工作量太大，仍然会存在一定的漏报，然而65万人的样本已经足以代表北京市全部特殊困难老人的状况。

第三类是北京市民政局于2016-2017年负责组织的北京市居家养老相关服务设施摸底普查数据。本次调查涵盖了九类对象（见表1），其中包括所有具有养老机构许可的集中居住式养老机构460家，街道乡镇所属的居家养老设施495处，社区所属的居家养老设施3609处，全市居家养老设施共计4104处①当时的定义还要求必须有“养老机构许可”，而没有许可的养老机构则归为“养老设施”。。除此之外，还调查了以养老为主业的社会组织和企业，与老年人有关的各级医院，以及街道乡镇所属的所有社区卫生服务中心和社区所属的所有社区卫生服务站。

表1：北京市居家养老相关服务设施普查对象和数量

三、基本需求和有效需求的估计

图3：老年人“基本需求”和“有效需求”的划分

尽管老年人的需求是多样化的，但这里只讨论老年人的“基本（服务）需求”，即在生理和生活方面是否需要他人照顾。然而，在市场化条件下，老年人的基本需求能否被满足还与老年人的经济条件有关，即老年人是否支付得起，这被称为“有效需求”。按照老年人“是否需要照料”和“收入水平”两个变量将老年人进行分类，从中估计“有效需求”。在这里“是否照料”分为两类：不需要照料和需要照料；“收入水平”分为三类：低收入、中收入和高收入。这样就将老年人分成了6组（见图3），最下面一行为需要他人照料的老年人，这属于“基本需求”，而右下角那一类（如高收入）则是既有基本需求又能够支付得起的那一组老年人，属于“有效需求”。

下面我们利用2015年全国城乡老年人生活状况追踪调查的北京市数据来估计北京市老年人的“基本需求”和“有效需求”。本次调查问卷询问了“您现在的日常生活需要别人照料护理吗？”以及“您现在每月的固定收入”，这一收入包括了养老金（离退休金）、遗属抚恤金、职业或企业年金、商业养老保险、高龄津贴、养老服务补贴、护理补贴、最低生活保障金、五保或三无救助金、计划生育家庭奖励扶助金、以及其他社会保障收入，但不包括房租、利息、土地出租或承包收入，以及单位福利（集体补贴和分红）和子女和亲属给的支持。

我们把老年人是否需要照料分为两组，一组为“不需要照料”，另一组为“需要照料”；将老年人全部固定月收入（为退休金和所有其他收入的总和）分为三组，分别为低收入（收入少于5000元）、中收入（收入在5000元-8000元之间）、高收入（收入多于8000元）。将“是否需要照料”和固定月收入两个变量做交叉表，并计算总体百分比，可以得到双变量联合分布所占的比例（见表2）。

表2：按是否需要照料和固定月收入分的老年人口比例（%）

从汇总结果中可以看出，北京市需要照料的老年人占全部老年人口的比例为17.1%①全国需要照料的老年人比例为15.3%，略低于北京市的比例。，若以2016年底北京市60岁以上户籍老年人309.1万人计算，全市有“基本需求”的老年人共计52.9万人。而在所有老年人中，既有服务需求且收入又比较低的老年人占12.6%，有需求且为中等收人的人群占2.9%，而有需求且属于高收入群体的老年人只占1.6%。很明显，有服务需求的老年人中绝大多数（占四分之三）属于低收入群体，他们无力支付或购买市场所提供的服务。

有效需求取决于是否能够支付得起，这需要根据市场服务的收费标准来确定。北京市居家养老相关服务设施普查收集了所有养老机构的收费定价，主要包括床位费、餐费和护理费三项收费。我们按老年人自理状况和养老机构法人类型汇总出总收费定价（见表3），一般情况是，按老人自理状况分，“完全不能自理”收费最高，“半自理”收费价格居中，“完全自理”收费最低；按法人类型分，企业收费最高，民办非企业收费居中，事业单位收费最低。如果我们把“半自理”和“完全不能自理”看成是“需要别人照料”，那么“半自理”老年人三类机构的平均月收费为3478元，意味着平均月收入必须高于5000元的“半自理”老年人才有条件进入养老机构；针对“完全不能自理”老年人的平均收费标准为4465元，意味着平均月收入超过6000元才有可能进入养老机构。这里企业收费标准明显偏高，“半自理”老人要想进企业养老机构，其月收入必须高于8000元，“完全不能自理”老年人要想进入企业养老机构，月收入必须超过1.1-1.2万元以上。

根据2015年第四次全国城乡老年人生活状况追踪调查结果，北京市老年人月固定收入的分布情况是：53%的老年人月收入在4000元以下，70%的老年人月收入在5000元以下，80%的老年人月收入在6000元以下，老年人月收入超过8000元的只占全部老年人的10%。 根据上面养老机构收费定价和老年人月收人情况进行对比分析，我们把每月固定收入为6000元作为“支付得起”的标准。那么，“有效需求”为需要别人照料且月收入高于6000元老年人，这部分老年人占到北京市全部老年人的比例为3.0%，其“有效需求”人数共计9.3万人。

表3：北京市养老机构平均收费定价

四、基本需求在多大程度上得到了满足？

从图2可以看出，满足老年人的基本服务需求来自三个方面：机构的集中式服务、居家的分散式服务和住家的家庭式照护。接受第一种服务需要老年人入住养老机构，由养老机构统一为老年人提供日常生活照料服务；第二种服务是指老年人居住在自己家里，由社会组织、企业或社区的服务人员（不居住在被照顾老年人家中）提供临时的或固定的上门服务；第三种服务是指老年人居住在自己家里，由家庭成员或家庭雇佣（且居住在老年人家中）的居家服务人员提供服务。下面进一步分析这三类服务分别满足了老年人多大程度的需求。

（一）在机构获得集中式服务的情况

2016年下半年北京市全市养老机构①养老机构普查共调查到460所机构。由于有2所机构没有填写入住人数，属于数据缺失，所以这里的入住人数只涵盖458所养老机构。共计入住老年人总数为41083人。如果把这4.1万人都看作是北京市的老年人②假定外地来北京和北京到外地养老人数相抵消。，则意味着北京市只有1.3%的户籍老年人住在养老机构③这里我们把有正式执照（调查时还包括有养老机构许可证）的集中式养老称为“机构”，把无执照和养老许可且主要针对周边居民提供服务的称为“设施”。。这同时说明有98.7%的户籍老年人是不进养老机构的，而是在家里养老。

调查数据还显示，住在北京市养老机构的老人中，自理、半自理和完全不能自理老人数量分别为1.28万，1.32万和1.41万。半自理和完全不能自理（属于基本需求）人群合计为2.73万人。

与基本需求的52.9万人和有效需求的9.3万人相比，真正得到的养老机构服务只占基本需求的5.2%（= 2.73/52.9）和有效需求的29.4%①假定所有养老机构均提供市场化定价。（= 2.73/9.3）。

（二）在社会或社区获得居家分散式服务的情况

座落在街道乡镇和社区的居家养老设施，主要承担的任务则是为居住在家里的老人提供居家养老服务。调查结果显示，尽管北京市在街道乡镇这一级有495处、社区这一级有3609处居家养老设施，如果看这些设施的地域分布，可以发现北京市有三分之二的乡镇街道，五分之二的社区（居委会和村委会）至少有一所居家养老设施。

这些养老设施针对老年人可以提供一定的服务。在给出的19项服务功能（见表4）中，能够提供文体娱乐的设施占全部4104处设施的比例最高，达到75.4%；而能提供法律援助、心理慰藉、健康指导和陪伴聊天的比例在30-40%之间，也算是比较高的，我们把这类服务功能称为“软服务”，这些都不属于满足老年人“基本需求”的服务。其他服务内容则与老年人生活自理能力有直接的关系，我们称为“硬服务”，但比例相对来说都比较低。能够做日间照料设施的比例也是比较高的，为29.4%，做现场就餐服务和康复护理的比例在19.5%左右；能够从事其他服务的设施比例就更低了，都在15%以下。

表4：提供有关服务的居家养老设施比例

表4中给出的只是能够提供各类服务的设施比例，并未统计这些“能够服务”的设施到底实际上为多少老年人提供了哪些具体服务、以及服务的深度和广度，所以无法估计居家养老设施在满足老年人基本需求上做了多大的贡献。但是有一点可以明确，就是能够针对需要照料（或介护）老年人提供生理、生存和生活这些基本需求提供服务设施的比例非常低，特别是入户照料、治疗和康复服务，几乎是空白，基本上是等着老年人上门，而那些生活不能自理（包括半自理）的老年人很难走出家门来寻求服务。更为明显的是，北京市仍有三分之一的乡镇街道，五分之三的社区（居委会和村委会）连一所居家养老设施都没有，这说明这些地区几乎没有提供任何居家养老服务。

实际上，上面所列的这些服务，很大程度上都是地方政府通过财政支持或者与一些非营利性社会组织合作而开展的服务。而企业，作为市场化的养老服务机构，一般不会开展这类分散式的、或上门的居家养老服务，原因是居家分散式服务的成本要比集中居住服务高得多，提供服务也更加困难。由于收费高，很多老人不会去利用；由于成本过高，很多社会组织和企业也不愿进入这一领域。尽管居家养老是基础，也是各级政府强调最多、最重视的领域，但却是在提供服务方面做得最不够的领域。

（三）家庭提供服务的情况

一旦老年人的基本需求不能从社会上得到满足，也未得到充分的基本公共服务的支持，则满足需求的任务更多地被挤压到了家庭。当然，也有一些老人或家庭受传统观念的影响，即使有经济能力，也不愿意到养老机构去养老，而是更愿意在家庭，特别是希望家庭成员（包括配偶和子女）为自己养老。然而，家庭支持一般存在两个基本条件，一个是看老年人的生活自理能力。很多老人在生活能够自理时往往愿意独立居住，一旦不能自理了，就需要子女能够在身边来帮助自己；另一个是家庭中是否有能够照顾老年人的人力资源，主要是配偶和子女。然而由于计划生育的作用，中国家庭子女数在迅速减少，再加上中国存在大量人户分离的流动人口，这种分离实质上是年轻人和老年人的分离，从而导致能够生活在老年人身边的子女数量越来越少。

北京市“精准帮扶”需求调查使用了巴氏量表（Barthel Index）来测量特殊困难老年人的基本生活能力。这一量表共分为10项涉及基本生活能力的内容，包括进食、从床向椅子移动、如厕、洗澡、平地行走、穿脱衣物、修饰、上下楼梯、大便控制和小便控制，所有10项内容评分加总后的最低分为0，最高分为100，这样每个人综合得分的取值范围为0-100，0分为活动能力完全受损，100分为活动能力处于完好状态。随后用得分多少区分了生活能力等级，分数低于40为基本生活能力深度受损，45-60分为中度受损，65-95为轻度受损，100分为能力完好。最终测量结果是，在全部受评的特殊困难老年人中，有44.0%的人基本日常生活能力完好，轻度受损的比例为45.4%，中度受损为5.8%，重度受损比例为4.8%。如果把中度和重度定义为比较严重的日常生活能力受损，二者之和的比例为10.6%。这里需要说明的一点是，这一结果并不能代表北京市全体老年人的基本生活能力①，它只是用来在后面反映不同受损人群获得家庭支持的情况。

图4：按日常生活能力等级分的有人照顾比例（%）

调查结果显示（见图4），重度受损老人在家庭中有人照顾的比例为78.3%，中度受损老年人有人照顾的比例为49.9%，轻度受损有人照顾的比例为25.4%，而能力完好的老年人仍然有17.7%的人会得到家庭成员的照顾。

那么，这些在家里照顾老年人的都是些什么人呢？从调查的结果（见表5）可以看出，子女照顾老年父母的比例最高，超过了一半以上；其次是配偶，占到三分之一。二者之和为85.6%。

表5：家庭中主要照料者人数和比例（%）

除了子女和配偶照料外，仍然有6.4%的老年人是由儿媳或女婿照料的，还有2.3%的老年人是由其他非亲属照料。这里的非亲属绝大多数应该是家庭雇佣的服务人员（这部分服务也可以归为第二类），即由社会或市场所提供的居家服务。因为这类服务完全是由家庭按照市场价格所购买的服务，所以基本上不属于政府所提供的公共服务。

五、未满足的需求有多大？

前面分析的是从三个渠道所满足的老年人基本服务需求（这里定义为日常生活照料需求）的情况，这其中的前两类（机构养老和居家养老）属于社会支持，第三类属于家庭支持。然而，目前的社会支持都是要付费的，而且绝大多数按照市场化定价。由于服务成本是刚性的，是由市场所决定的，从而在很大程度上决定了服务价格，这属于“下天花板”；而另一方面老年人的收入也是相对固定的，从而导致购买服务的能力有限，这是“上天花板”，从而决定了只有极少数老年人能够支付得起给定的服务价格。

从北京市的情况看，机构集中服务只满足了5.2%的基本需求，这同时也说明，近95%有基本服务需求（半自理和完全不能自理）未得到满足，70%能够支付得起的有效需求未得到满足；虽然居家分散服务不能说完全没有，但能够满足的基本需求则十分有限，甚至比机构养老所提供的服务人群要少很多，估计最多也不会超过5%①这是作者的主观判断，没有比较充分的证据。。那些未得到机构集中服务和居家分散服务的未满足的基本需求，则落到了家庭成员身上。然而，从“精准帮扶”需求调查结果看，所有特殊困难老人中有家庭成员照顾的比例只占26.0%（=16.97/65.35），这其中生活能力重度受损老年人中仍然有21.7%的人无人照料，中度受损老人中有50.1%的人没有照料，轻度受损老人有 74.6%的人无人照料。特别是中度和重度受损老人如果没有人照顾的话，会导致这些老年人的生活极为困难，这两部分老人有人照顾的比例合计为62.8%，意味着有37.2%的老年人在家里没有人照料。

这里如果假定中度和重度受损老年人等价于前面定义的“需要别人照顾”的老年人，即属于基本需求。那么，在北京市基本需求规模为52.9万老年人中，有家庭成员照顾的老人为33.2（=52.9×62.8%）万人，得到养老机构服务的有4.1万人，若假定②因为这里没有具体的调查数据，只能给出一个主观判断的假定。得到居家养老服务的有3.0万人，那么基本需求能够被满足的人群为40.3万人，所占比例只有76.2%。换句话说，有23.8%(接近四分之一)的基本需求并未得到满足。

在得到满足的基本需求中，有82.4%(=33.2/40.3)依靠的是家庭支持，而社会支持的比例只占到17.6%。这说明，中国的养老仍然依靠传统的家庭养老，而家庭养老更多依赖的是子女。然而，由于计划生育导致家庭规模迅速萎缩，子女数量会越来越少。目前绝大多数生活不能自理老年人的年龄会在80岁以上，而目前80-85岁的老年人平均存活子女数为4.5个③根据2015年1%人口抽样调查数据估计得到。。因为高龄老人过去生育的子女多，所以目前这些老年人身边还会有子女照顾。而现在50岁的人，平均存活子女数只有1.5个孩子，他们未来期望孩子在身边照料自己几乎是不可能的事情。如果说现在未满足的需求缺口为24%的话，那么如果今后不能够迅速提升社会支持的比例，未来“未满足需求”的缺口会越来越大，老年人的生活将越来越困难。

中国目前50-70岁这一代人将是最后一代还在照顾上一代的人群，也是第一代没有下一代照顾的人群。那么，未来谁来照顾他们呢？看来家庭是靠不住了，只能靠社会，特别是政府。现在我们需要把视线转向政府，看看政府在解决养老问题上正在做什么。

六、政府正在做什么？

笔者发现，近年来政府工作的重心主要放在两个方面：一是全力“鼓励和吸引民间资本进入养老行业”“发挥市场的作用，使社会力量成为发展养老服务业的主体”;二是扩大养老服务的覆盖面和推动养老机构和养老设施建设，重点关注建了多少居家养老设施、多少集中居住的养老机构，养老机构的床位数、护理床位数是否达标，等等。

图5：供给侧驱动模式

在吸引民间资本进入养老领域方面，2006年国务院转发10部委的《关于加快发展养老服务业的意见》，首次提出鼓励社会资金以独资、合资、合作、联营、参股等方式兴办养老服务业；后来在2011年12月国务院办公厅发布的《社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》又强调，“发挥市场在资源配置中的基础性作用，打破行业界限，开放社会养老服务市场，……引导和支持社会力量兴办各类养老服务设施。鼓励城乡自治组织参与社会养老服务”。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》指出，“充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体，营造平等参与、公平竞争的市场环境，大力发展养老服务业，提供方便可及、价格合理的各类养老服务和产品，满足养老服务多样化、多层次需求”。2014年民政部等三部委发布的《关于推进城镇养老服务设施建设工作的通知》也强调“进一步降低社会力量举办养老机构的门槛，支持社会力量举办养老机构”。2015年民政部、发改委、教育部等十部委联合发布《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》。2015年发改委、民政部和老龄办发布的《关于进一步做好养老服务业发展有关工作的通知》强调“最大限度支持养老服务市场主体创新发展，有效激发市场活力”。2016年国务院办公厅发布的《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》中指出：“进一步降低准入门槛，营造公平竞争环境，积极引导社会资本进入养老服务业，推动公办养老机构改革，充分激发各类市场主体活力”“设立营利性养老机构，应按‘先照后证’的简化程序执行”“全面清理、取消申办养老机构的不合理前置审批事项，优化审批程序，简化审批流程”。2018年底，国务院正式取消养老机构设立许可，政府对养老机构的管理理念从过去的“严进”转变为“宽进”，养老机构的准入门槛也是一降再降，民间养老机构甚至可以“先上车后补票”。除了准入门槛降低外，进入养老领域民间资本还可以获得很多的优惠和补贴，其中包括养老服务设施用地、用房的优惠，养老机构建设的资金支持，税收优惠，运营补贴、床位补贴、人员补贴等，甚至对养老机构用电、用水、用气、用热等提供优惠价格。最典型的是2019年出台的“普惠养老城企联动专项行动”，其《实施方案》中强调要围绕“政府支持、社会运营、合理定价”，按约定承担公益，深入开展城企合作。国家通过中央预算内投资，支持和引导城市政府系统规划建设养老服务体系。城市政府通过提供土地、规划、融资、财税、医养结合、人才等全方位的政策支持包，企业提供普惠性养老服务包，向社会公开，接受监督。这里明确了政府和企业各自的角色，即政府是通过政策倾斜和财政补贴支持养老企业，而养老企业在约定的职责范围内依据市场机制为老年人提供服务。

在扩大养老服务覆盖面和推动养老机构和设施建设方面，《民政事业发展第十三个五年规划》提出：提高养老服务有效供给，到2020年每千名老年人口拥有养老床位数达到35至40张，其中护理型床位比例不低于30%。各地都在为实现这一目标在努力，并出台了很多相应的政策。2013年10月北京市人民政府办公厅就印发了《关于加快本市养老机构建设实施办法的通知》，并明确了建设目标，即“到2015年，本市养老机构养老床位数达到12万张，每千名老年人拥有的养老机构床位达到38张。到2020年本市养老机构养老床位数达到16万张，每千名老人拥有的养老机构床位数达到40张”。为了实现居家养老，北京市于2015年出台了《北京市居家养老服务条例》，并开始构建市、区、街（乡镇）、居（村）四级养老服务体系。从2014年开始了街道（乡、镇）养老照料中心建设工作，要求每个街道（乡、镇）建立一所养老照料中心；2016年又开始在居（村）一级开展社区养老服务驿站建设。驿站是街道(乡镇)养老照料中心功能的延伸下沉，是社区老年人家门口的“服务管家”。这样在街（乡、镇）和社区（居委会和村委会）两极构建一个全覆盖的居家养老体系。到目前为止，这项工作仍在紧张地进行之中。广东省人民政府办公厅于2019年11月14日发布的《关于加快推进养老服务发展的若干措施》（粤府办〔2019〕23号）第一条就明确提出：“到2020年，养老服务设施覆盖100%的城镇社区和60%以上的农村社区。到2022年，社区15分钟居家养老服务圈基本建成，居家社区养老紧急救援系统基本建立”。几乎在同一时间，重庆市出台了《社区居家养老服务全覆盖实施方案》，并规定“到2020年，全市所有街道、社区基本实现养老服务设施全覆盖。到2022年，全市所有乡镇、行政村基本实现养老服务设施全覆盖，城市养老服务设施社会化运营率达到90%以上，农村养老服务设施社会化运营率达到60%以上，城乡养老设施具备医养服务能力的比例达到100%”。

总之，不管是“鼓励和吸引民间资本进入养老行业”“使社会力量成为发展养老服务业的主体”，还是“扩大养老服务覆盖面和推动养老机构和养老设施建设”，各级政府的工作重心主要都放在了推动“供给侧”建设，而对需求侧的关注则相对比较少。

七、政府的作用问题

政府强调“发挥市场的作用，使社会力量成为发展养老服务业的主体”，并围绕这一思路制定了一系列利好政策，通过提供优惠条件，大力吸引社会资本进入养老领域，然后再利用市场机制推动养老服务。在制度建设上形成的是：政府面向社会组织和企业（供给侧），社会组织和企业面向服务对象（需求侧）的模式，即政府推动和支持社会组织和企业，而社会组织和企业负责提供养老服务。这样模式实际上是把社会组织和企业推到“前台”，政府在“后台”，属于供给驱动模式，即通过调整供给侧来解决需求侧的问题。

这种模式会起到两个作用，一个是会有更多的社会组织或企业涌入到养老领域，另一个是降低了养老社会组织和企业的建设和运营成本。前者会导致养老领域的竞争更加激烈，使社会组织和企业的生存更加困难，因为毕竟在一定时期内有效需求对象是相对固定和稳定的。再加上政府的支出通常是一次性的，而不是可持续的，导致机构后期的运营和维护出现困难；后者会导致养老社会组织和企业进一步降低成本，从而降低收费价格，吸引更多的老年人来购买服务。这似乎相当于将原来入住养老机构的有效需求从每月6000元降低到每月5000元，即可支付得起的有效需求人群从3.0%提高到了4.5%（见表2），增加了1.5个百分点。问题是，占总人口12.6%的有基本需求（需要别人照料）且月收入低于5000元的老年人仍然无法享受到照料服务。这里的核心问题是，只要是市场化运作，低收入且有需求的人群将永远无法获得这类服务。

实际上，在市场经济条件下，政府的作用不应该是主要支持或干预市场，而是要提供通过市场提供不了或提供不好的公共服务，满足通过市场满足不了或满足不好的社会公共需求，特别是基本公共需求，这被称为基本公共服务。基本公共服务是指政府为满足个人最基本的生存和发展需要，为实现人的全面发展所提供的基本社会服务，这属于政府的责任。公共服务应着眼于满足社会公共需要，面向全体社会成员（不是只面向有钱人），公共服务的提供应主要是以公共权力而非利益交换为依托，所以只能由政府来承担。

市场化运作还是公共服务驱动，背后隐含着谁是构建养老服务体系的责任主体。市场化养老服务强调的是家庭责任，而公共服务强调的是政府责任。尽管未来在养老方面需要责任共担，但由于强制性的计划生育政策导致每个家庭的子女数迅速减少，家庭养老已经难以为继。在这样的背景和条件下，政府应该成为解决养老问题的第一责任人。作为第一责任人，政府的努力会让所有老年人都能够过上体面且有尊严的晚年生活，而不是让部分人或部分有钱人过上这样的生活；让更多的人，而不只是有钱人，共同分享改革开放的成果。在解决中国的养老问题上，更应该像习近平总书记讲的那样：“一个都不能少”。

如果这样考虑问题的话，政府财政支持的作用不应该只体现在高收入群体上，从而使有效需求的受益人群从3.0%提高到4.5%；而应该是使有基本需要且收入较低的那12.6%的人群受益，或者是使最需要帮助且收入最低的那一部分老年人受益。

政府推动扩大养老服务覆盖面和推动养老机构和设施建设，确实产生了很大的作用，各地养老机构、养老设施、养老床位数量出现大幅度增长，遗憾的是这并未增加多少老年人的获得感。从北京市居家养老相关服务资源普查结果中发现，北京市目前集中居住的养老机构现有床位数9.7万张，实际使用4.8万张，空床数4.9万张，床位使用率只有50%。那么如果按照北京市到2020年养老机构床位数达到16万张的目标，仍然需要增加6.7万张床位。而且政府也在为实现这一目标进行努力，从而出现“存在大量空床”和“继续增加床位”之间的矛盾。最终结果是，如果床位使用率没有明显增加的话，空床数会提高到11万张，床位使用率也只有30%。实际上，出现这一问题的不止是北京，这是全国范围内存在的一个普遍性问题。各地在养老机构建设、养老床位和护理型床位建设上都会事先设定一个目标，并一直在为实现这一目标在努力工作。然而，这一目标与实际情况差异甚大。比如，北京市老年人真正使用的床位只是每千人13张，若非要完成每千人40张（即4%的老人入住机构养老），这不仅是一种浪费，更多的是老年人并没有因为床位的大幅度增加而更愿意、也更有条件进入养老机构。

图6：需求侧驱动模式

实际上，养老机构的多少、设施和床位的多少，与老年人获得服务的多少并不是等价的。问题的关键是，我们并未从需求和需求满足程度角度来看待和构建养老服务体系。养老服务体系建设并不等价于养老机构和养老设施建设，也不等价于增加养老和护理床位，“硬件”建设只是体系建设的一部分，而不是全部。养老服务体系建设应该是围绕老年人基本公共服务需求，在人员、财力、设施、标准和制度等各方面的系统化设计和构建。

表6：按老年月收入分的是否需要照料的老年人数量（人）和比例（%）

八、如何满足未满足的需求

简单地讲，满足未满足的需求是指政府应该把财政支持的重点从养老机构和设施建设转向老年人，特别是那些收入低、自理能力差的老年人。

实际上，近年来政府除了支持社会组织和企业外，也为老年人提供了一些支持，如制定了对老年人提供补贴的政策。民政统计年鉴显示，2016年享受高龄补贴的老人占高龄老人比例为10.27%，享受护理补贴的老人占老人比例为0.18%，享受养老服务补贴的老人比例为1.23%。这说明，老年人能够直接从政府获得的补贴和津贴无论从覆盖面上还是从补贴额度上看都是很有限的。

北京市的情况要比全国整体水平好得多。北京市于2019年10月开始执行的标准是：为困境老人提供的补贴分为低保、低收入和计生特殊家庭，老年人每月分别为300、200和100元；为失能老人提供的护理补贴，分别按残疾等级和类型每月补贴分别为600、400和200元；高龄老人津贴按80-89、90-99和100周岁以上三类，分别每月发给100、500和800元。当然，各地补贴标准不同、补贴的覆盖程度也不同。

这种补贴方式最大的问题是，它不是按照老年人个体需求的程度和收入状况进行补贴，而是按照群体分类和年龄的不同确定补贴标准。尽管这种方式容易识别和操作，但并不会十分有效，它既可能会导致补贴过度，更会导致补贴不足，从而导致补贴的效益并不是最大化的。

总之，归纳以上的分析结果，我们认为，满足未满足的养老需求，需要解决以下几个问题：

1.必须以需求为出发点，基于如何满足需求来构建服务体系，用老年人需求的满足程度和老年人的满意度来测量工作效果。尽管在某项具体工作上，可以通过对这项工作的完成程度来评价工作执行的效果，但从一个完整的养老服务系统上看，它的最终目的不是为了建几所养老院和养老设施，而是为了满足老年人，特别是老年人的基本需求。各级政府往往把“硬件”建设作为工作的目标，却很少关注这些养老设施、养老机构到底为多少老年人提供了服务，提供了哪些服务，以及提供服务的质量和效果如何。供给侧只是满足老年人需求所应该具备的必要条件，它不是需求本身，也不是充分条件。它并不能反映老年人真正获得了多少服务。一个明显的现象是：尽管各级政府也加大了居家养老设施的建设，加大了对养老机构的支持，但老年人的获得感并没有明显提升。任何一项没有对未来需求进行过详细评估、未与老年人基本需求挂钩的规划，都将是一个“不靠谱”的规划；任何让老年人没有得到更多获得感的养老服务体系，都不是一个好的体系。因此，工作目标、效果和重心不应仅仅放在供给侧，而应该更多体现在需求侧，要关注和测量老年人得到服务的覆盖率、效果和满意度。

2.政府应该把支持社会组织和企业转向支持老年人，特别是有基本服务需求且收入比较低的老年人。因为政府的最终目标是解决老年人问题，而不是解决养老机构的问题。尽管解决养老机构的问题最终也是为了解决老年人问题，但它必须是围绕解决老年人的问题来看机构存在什么问题，然后再解决养老机构存在的问题。因此，政府应该把关注和支持的重点转向需求侧，通过满足需求侧的需求、或满足未满足的需求来调整供给侧，而不是直接对供给侧进行规划和建设。实际上，政府对需求侧的支持同时也是对供给侧的支持。比如政府可以把优先支持对象聚焦在最困难、最需要帮助的老年人，通过立项和提供购买服务的方式，提供一定的财政支持，向社会进行招标，从而会使那些专业水平高、服务质量好的社会组织和企业在竞争中脱颖而出，最终获得政府的支持。这种支持方式与前面提到的供给驱动模式不同的是，政府支持并不是直接针对供给侧的，而是通过对需求侧的支持来实现对供给侧的支持（见图6）。这种办法会让社会组织和企业之间更有竞争性，更注重提高各自的服务质量和水平，政府通过市场构建“优胜”和“劣汰”机制，使养老市场更为高效和完善。这种模式既有利于满足需求侧，同时也有利于发展供给侧。

3.政策必须落地，应该成为解决问题的行动，必须让老年人受益。为什么近期密集出台了很多养老方面的政策，但养老服务体系建设并没有多大的进展，老年人也没有更多的获得感？其中一个问题就是现有的很多政策都没能落地。近年来政府制定的政策几乎什么问题都涉及到了，但真正解决问题的却很少，因为很多政策并未得到真正的落实。这里还有一个原因，就是养老服务体系建设并没有一个从上到下整体的、系统的构建和推进，而很多政策中提出的问题并不系统，甚至是碎片化的。养老体系作为“一个系统”，问题和问题之间是有联系的，它们是互相牵连和相互制约的，针对其中的某个问题提出解决问题的方案，往往是徒劳的，因为该问题可能是其它问题导致的，而不是独立存在的。在构建一个系统时，政策也必须系统，政策制定者也必须有系统思维，系统地考虑问题。

4.构建养老服务体系，需要排除部门分割的障碍，最终构建一个整合式的养老服务体系。养老服务体系的构建目的是解决老年人的问题。老年人是一个整体，而且有不同的需求，既有“养”的需求、又有“医”的需求，还有“经济支持”和“精神慰藉”的需求等等。从老年人的角度看，需要“一个系统”或“一个机构”统一安排和管理他的各项需求，因为所有“需求”都体现在老年人身上。然而在中国满足老年人需求的体制却是分割的，不同体制下制定的政策是不协调，不配套，甚至有时是矛盾的，在操作层面很难落地。比如，长期护理保险制度本质上应该为老年人的基本需求提供全方位的服务，然而由于使用的是医保资金，卫健委则明确强调，资金的使用只能用于“医”、不能用于“养”。满足未满足的养老需求，取决于是否能够建立一个整合式的养老服务体系。这一体系不能从部门的角度来构建，而必须从老年人需求的角度去构建。然而，政府体制的分割使构建以老年人为中心的整合型体制存在巨大的障碍。中国养老服务体系能否真正的建立，关键取决于能否很好地解决体制障碍问题。

5.要着力解决养老机构和养老设施的生存和可持续发展问题，必须建立一个长效机制。从表面上和长远来看，随着人口老龄化程度的加重和养老服务需求的增加，大力兴建养老机构和养老设施是必要的。但是这里首先要解决的是这些机构和设施的生存和可持续生存问题，即它们干什么、有多少事情可干。如果机构和设施建立起来以后，在一定的时间范围内没有太多的客户，长期入不敷出，它们最终还是会倒闭。笔者在《养老产业为何兴旺不起来？》（社会政策研究，2019年第2期）这篇文章中给出的解释是：多数老年人的收入不足以支付市场的服务定价。尽管需求是“无限的”，但有效需求是有限的，从而限制了养老机构和居家服务的生存和发展。所以解决养老机构和设施的生存和发展问题，同时也是为了解决为老年人提供服务的问题，前提是解决经费问题，即解决“筹资”的问题。那么如何来解决这一问题呢？

我们再把北京市2015调查的老年人按照“日常生活是否需要别人照料护理”和更详细的月“总收入”数据拿出来进行分析（见表6）。前面说到，市场可以解决月收入在6000元以上老年人的服务问题。如果只考虑解决“基本需求”的话，这个比例只占全部人口的3%，占有“基本需求”老年人的17.5% （= 3/17.1）。如果政府只“关注老年人的“基本需求”，那么“基本需求”不能由市场满足的部分占了82.5%。这么大的比例和规模完全来靠政府来支持，几乎是不可能的。充其量政府只能支持月收人在1000元以下的老年人（当然还要考虑老年人日常生活自理程度和家庭成员状况），这个比例也占了基本需求人群的15.4%，占全部老年人的2.6%。那么，收入在1000 - 5999元的老年人怎么办？这些人既无力支付市场的购买服务，也不会成为政府直接保障的对象。现在看就只有一种办法，就是要“经费共担”，即老年人个人或家庭与政府共同来承担。然而，从老年人一方看，如果等到老年人失去了生活自理能力后再花钱来购买服务，此时的当月收入一般很难支付得起当月的服务，这时必须依赖以往的积蓄。如果靠个人在年轻时将钱存到银行，会存在三方面的问题，一是银行要盈利，二是银行利率较低，三是会出现贬值。一个更有效的办法就是由政府出面建立针对为老年人提供服务的“社会保险”制度，它是非营利的、高利率的，并在一定程度上可以使保险金实现保值增殖。

中国目前老年人可以获得的社会保险支持主要有两项，一是针对城市的企业职工养老保险和针对农村的“新农保”，这主要是为老年人提供经济保障的；二是针对老年人看病问题政府所提供的“医保”，这主要为老年人提供健康保障。然而，中国缺少了老年人最需要的一项社会保障，那就是日常生活照料保障。在这方面，日本是我们学习的榜样。日本政府从2000年正式建立了长期护理（介护）保险制度。人们从40岁开始交保险费，65岁以后根据老年人日常生活自理状况，通过评估后来确定提供什么样的养老和护理服务。在日本的长期护理保险基金中个人缴费占50%，政府财政支持占50%（其中中央政府占25%，地方政府占25%）。

构建社会保险制度，本质上是一个社会筹资问题，它是构建养老服务体系的关键。充足的资金是推动体制运行的“发动机”，它可以连接供给侧和需求侧，既可以满足需求侧的服务需求，又可以推动供给侧能够按照市场定价来正常运行。换句话说，筹资问题解决不了，尽管政府建了很多养老机构和养老设施，并构建了一个比较好的服务系统，但这个系统却很难运行起来，因为它缺少“动力”。可以说，构建一个全国范围的长期护理保险制度，是一个必然的、不可回避的选择，构建的越早越好。

总之，老龄问题是个战略性问题，解决中国的养老问题也同样是战略性问题，必须提前安排，提前构建保障制度。而一个好的制度能够发挥作用，至少要等20年以后。构建中国的养老服务体系属于政府的责任，但这一体系的运行则既不能单纯依靠政府，也不能单纯依靠市场，必须是政府、市场、家庭和老年人个人的共同责任。中国人依靠自己的勤劳和智慧解决了经济发展问题，但能否有足够的智慧解决好民生问题，特别是养老问题，则是政府面临的另一个挑战。