我院骨科应用注射用血塞通合理性分析

张美凤，张志勇，元英红，刘红真，翟晓雨

(安阳市第二人民医院临床药学科，安阳 455000)

随着医改的深入，药品取消加成，辅助用药越来越受业内的关注。特别是中药注射剂，纵观全国各地，多数中药注射剂被列入了辅助用药目录[1-3]。同时，因为中药注射剂频发的药品不良反应[4-5]，其安全性问题也逐渐引起管理部门、医务人员、研究人员及社会各界的关注[6-7]。

2018年以来，我院根据河南省及安阳市重点监控药品的管理规定，对营养性、辅助用药的临床合理用药进行了重点监督管理。临床药师在对重点监控药品的点评过程中发现，我院骨科应用了注射用血塞通。现对我院2017年与2018年骨科患者应用注射用血塞通治疗的病历进行回顾性分析，了解和评价其用药合理性，探讨其临床用药中存在的问题，为临床合理用药提供参考，进一步规范和指导注射用血塞通在临床的合理应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2017年1～12月我院骨科患者出院病历1104例，其中男性患者658例，女性患者446例，年龄最大89岁，年龄最小8岁；2018年1～12月我院骨科患者出院病历1270例，其中男性患者693例，女性患者577例，年龄最大90岁，年龄最小16岁。

1.2 方法

统计骨科患者活血化瘀中药注射剂的使用情况，分析注射用血塞通的用药数量、总花费和人均花费。评价注射用血塞通的用药情况(用法与用量、疗程、配伍情况、联合用药、不良反应等)及患者的凝血功能、肝肾功能等信息。依据药品说明书、《中成药临床应用指导原则》、《中华人民共和国药典临床用药须知：中药卷》及相关指南，对注射用血塞通的用药情况进行分析。数据采用Excel、SPSS 17.0统计软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2017年1～12月我院骨科患者出院病历共1104例，467例应用活血化瘀中药注射剂治疗，占42.30%；血塞通应用例数为461例，其中手术病历有415份，占90.02%。2018年1～12月我院骨科患者出院病历共1270例，155例应用活血化瘀中药注射剂治疗，占12.20%；血塞通应用例数为152例，其中手术病历有138份，占90.79%。见表1。

表1 2017年和2018年骨科患者中药注射剂应用例数

活血化瘀中药注射剂应用情况中，注射用血塞通(规格：200 mg)应用最多，其不合理应用情况分类主要包括：应用指征不明确、溶媒选用不当、疗程过长、联合用药不当及使用禁忌证等不合理情况[8]。2017年不合理使用例数为385例，不合理率为83.51%；2018年不合理使用例数为91例，不合理率为59.87%。与2017年相比，2018年注射用血塞通在临床应用的不合理率下降23.64%。见表2～表4。

表2 2017年和2018年骨科患者血塞通应用时间

表3 2017年和2018年骨科患者血塞通溶媒应用

表4 2017年和2018年骨科血塞通不合理应用情况

我院2018年以来根据安阳市重点监控药品的管理规定，对营养性、辅助用药在临床合理应用进行了重点监督管理以后，骨科注射用血塞通的应用数量、销售金额、人均费用均大大减少。与2017年相比，2018年我院注射用血塞通的应用数量减少了72.56%，销售金额下降了79.37%；人均费用下降了102.62元。见表5。

表5 2017年和2018年骨科患者注射用血塞通

3 讨论

中医诊疗要求辨证施治，根据疾病的变化发展，辨证实施医治。瘀血产生的诱因较多，应根据患者的个体情况予以个体化治疗，具体选择药物，不能盲目应用。注射用血塞通应按照药品说明书及《中成药临床应用指导原则》的内容应用于临床，而大多数的临床医师缺少较为系统的中医理论学习、实践和治疗思想，在疾病诊治过程中常常没有按照辨证施治原则进行治疗，不能严格按照注射用血塞通的适应证使用[9]。该药具有活血祛瘀、通脉活络的治疗功效，药品说明书中明确说明其适应证：用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、胸痹心痛、视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞症。我院个别骨科医师由于缺少正确的中医辨证治疗观念，盲目作为活血化瘀类的伤科药物使用，从而忽视了该药的主要适应证是用于心脑血管性疾病的治疗[10]。

溶媒的选择关乎药品使用的安全性，根据药品说明书所示，注射用血塞通应选用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液作为溶媒，糖尿病患者可以用氯化钠注射液作为溶媒使用。注射用血塞通主要成分含有人参皂苷、三七皂苷等大分子有机物，可与氯化钠注射液混合后发生盐析作用，产生大量不溶性微粒，从而导致不必要的药物不良反应。但是在临床应用时，某些医生习惯使用氯化钠注射液作为溶媒，增加了注射用血塞通的应用安全风险。而部分糖尿病患者应用时选用5%、10%葡萄糖注射液作为溶媒，不利于糖尿病患者的血糖控制，加重患者的病情和经济负担。因此，医师在临床应用注射用血塞通时，要结合患者的具体病情需要，合理选用溶媒。

中药注射剂注射用血塞通所含成分较为复杂，含有蛋白质、大分子有机物等，要注意与其他药物之间的配伍应用，如抗菌药物、胰岛素制剂、其他蛋白制剂等，在无可靠循证医学证据和临床资料研究的情况下，应尽量分开应用。为避免不良反应的发生，如需要配伍，可采用间隔给药方法，输完一组液体，要先用空白的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液把残留在输液管内的药品冲洗干净，再输另外一组液体，避免两种药物配伍在输液管内产生反应。尽量避免注射用血塞通与其他药物因混合滴注后产生不良反应，造成严重后果[11]。

因现阶段中成药的药动学和药效学研究不明确、药品不良反应的临床资料较少，临床医生在应用中药注射剂时应注意药物的用药剂量、疗程、配伍、特殊人群等问题，避免用药剂量过大或疗程过长造成体内药物蓄积，增加不良反应的发生风险。研究表明，活血化瘀类中成药会直接降低机体凝血能力，导致人体毛细血管通透性增加，长期应用极易造成皮下出血、皮疹等情况，因此，掌握该类药物的应用时间可很好地避免严重出血[12]。在临床应用过程中，应注意以下几方面内容：① 临床医师应注意详细询问患者病史，如手术史、出血情况、胃肠道疾病、过敏史等，严格按照说明书中的内容，使用合适的药物剂量和应用时间，减少药品可能产生不良反应的风险。② 临床应用时，注意避免联合使用其他活血化瘀类药物，造成患者活血作用增强，出血风险增加。③ 在临床应用中还应注意输液滴速问题。如果药物输注浓度过高或输液滴速过快，也会增加不良反应的发生风险。④ 要注意特殊人群的使用特征，患者因年龄、性别、肝肾功能、合并并发症的不同而存在个体差异，使用注射用血塞通应严格按照说明书用药疗程，避免长期用药，增加不良反应的发生。⑤ 在输液过程中，要注意在输注下一组液体之前，先用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液将残留在输液管内的上一组药品冲洗干净，以免两组药品在输液管内发生反应。⑥ 在注射用血塞通溶于溶媒之后要先检查是否有不溶性微粒，确定液体无沉淀析出、变色、结晶后方可应用。

对2017～2018年骨科病历研究发现在临床应用注射用血塞通时存在以下问题：① 未按照说明书辨证使用，掌握适应证不严格，大多无应用指征的手术患者应用了注射用血塞通。② 注射用血塞通为中药注射剂，因成分复杂，溶液中存在未溶解的大颗粒成分，在临床输注时要注意正确合理选择溶媒。按照药品说明书明确提出的溶媒，应选用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液作为溶媒，因为氯化钠注射液的盐析作用可能导致不溶性杂质的产生。部分医生在选用溶媒时没有注意溶媒的正确选择，加重不良反应发生的风险。③ 联合用药问题，检查病历发现部分患者联合应用了其他活血化瘀类中成药，加重患者的出血风险。④ 在临床应用时未注意用法用量、使用疗程、用药间隔、输液滴速问题。⑤ 未注意特殊人群的使用，检查病历发现，个别儿童患者应用了注射用血塞通，而药品说明书中儿童禁忌使用，可能导致不良后果的产生。此外，数据分析2018年较2017年骨科血塞通不合理应用情况大幅度降低，各类不合理应用情况构成比相似，其中无适应证应用例数最多，约占60%；其次是超疗程使用、溶媒选择不当，共占约30%。骨科医师要严格掌握注射用血塞通的适应证，正确选用溶媒，严格按照说明书规范用药，避免超疗程应用。

每个月对注射用血塞通临床应用中存在的不合理用药情况进行统计、汇总，首先及时反馈到该医师所在临床科室，通知到个人，予以及时纠正。组织全院医师开展重点监控药品的合理应用培训讲座和药品说明书的学习，再进行理论考核，将考核结果纳入当月绩效考核。同时，加强我院重点监控药品合理应用的督导检查，通过此次对注射用血塞通的合理应用调查分析，促进全院中成药注射剂的合理使用，减少不良反应的发生，提高医师的合理用药水平，大大提升临床疗效。

通过此次对我院2017～2018年骨科注射用血塞通临床应用情况的调查、比较、分析，2018年较2017年注射用血塞通不合理使用情况大大减少。通过我院辅助用药管理，该制剂的使用总量和药品费用占比也有所减少。医师不合理应用率明显下降，药师价值有所体现，管理成效显著，已经逐步形成了辅助用药合理应用的管理模式和长效管理机制。