经肛全直肠系膜切除术中细菌培养的结果分析

谢杨,张宏宇

（重庆医科大学 胃肠外科 ，重庆）

0 引言

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，手术为主要治疗方式。1982年，英国Heald教授[1]提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），多年实践证明TME在降低盆腔局部复发率、提高肿瘤R0切除率、增加标本环周切缘（circumferential resection margin，CRM）安全性等方面做出了巨大贡献，现已获得广泛共识并成为直肠癌根治术的标准。2010年，美国Sylla教授[2]报道并提出经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME），这种“自下而上”的逆行操作使直肠癌根治术进入一个全新发展的阶段；taTME在男性、骨盆狭窄、肿瘤较大、直肠系膜肥厚、低位直肠癌患者中，展现出卓越的操作优势；国内外关于taTME的大宗数据报道[3-5]也层出不穷。但taTME仍存在一些争议，如无瘤接触（no touch）、无菌原则等；同时也面临诸多挑战，如有不低的吻合口漏发生率，原因可能与不使用吻合器吻合及未行预防性造口等有关[6]。而关于taTME术后吻合口漏及腹腔感染与术中术区积液中细菌是否相关的研究尚少。本研究通过分析行taTME手术直肠癌患者的术中培养结果，旨在发现该结果与吻合口漏及腹腔感染的关系，为术中操作及围手术期治疗提供更多的临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：（1）确诊年龄 30～85岁；（2）病理活检为直肠癌；（3）肿瘤下缘距肛缘2-10cm；（4）术前临床分期Ⅰ～Ⅲ期（以MRI为主要分期依据） 或可一期联合切除的Ⅳ期肝转移；（5）无严重基础疾病，心、肝、肺、肾功能可耐受手术；（6）患者及家属理解并愿意接受该手术。

排除标准：（1）肛门狭窄或损伤；（2）行局部切除或腹会阴联合切除术；（3）肿瘤远处转移不可切除；（4）术前合并其他部位感染如肺部感染、泌尿系统感染。

1.2 临床资料

根据上述标准，回顾性收集重庆医科大学附属第一医院胃肠外科2017年9月至2019年8月期间，行taTME手术的56例直肠癌患者的临床资料。男性42例、女性14例，平均 年 龄（57.77±11.82）岁；体 质 指 数（body mass index，BMI）（23.27±2.61）kg/m2，肿瘤下缘距肛缘距离（5.54±1.65）cm。根据术前CT 及MRI进行肿瘤TNM 临床分期：Ⅰ期18 例、Ⅱ期16例、Ⅲ期20例、Ⅳ期2例（均为可切除的左肝转移）。本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批通过，患方术前均签署知情同意书。

1.3 术前肠道准备

包括机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）和抗生素肠道准备（antibiotic bowel preparation，AMP）[7]。MBP包括术前2-3天行半流质饮食、术前1天口服泻剂聚乙二醇（PEG）、术前当晚甘油灌肠一次。AMP为术前一天口服甲硝唑（2片 tid）、链霉素（1支 bid）。

1.4 手术方法

分为经腹组和经肛组进行，参照中国经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）[8]。

1.4.1 腹腔镜TME 组： 全麻建立气腹压力10-12 mmHg（1mmHg=0.133kPa），无菌棉签蘸取腹腔初始积液记作1号培养。游离乙状结肠及直肠系膜（两侧不游离直肠侧韧带神经血管束（Neurovascular Bundle，NVB）），束带结扎近端肠管后围直肠一周放置小纱布（gauze mark）。

1.4.2 taTME 组：稀碘伏水冲洗消毒直肠，无菌棉签蘸取荷包缝合后的直肠腔积液记作2号培养。按“先前或后侧锐性切开进入间隙，两侧迂回分离切断组织”的原则并循“神圣平面”（holy plane）游离直肠系膜与腹部操作平面会合。

1.4.3 标本移除及消化道重建：经肛拖出标本并离断肠管，根据情况选择手工或器械吻合。重建气腹后无菌棉签蘸取盆腔积液记作3号培养，并放置盆腔引流管。

1.5 观察指标

1.5.1 术中情况：手术时间、出血量、吻合方式及高度、是否预防性造口、术中并发症（包括直肠穿孔、骶前出血、尿道损伤等）。

1.5.2 术后病理：远近切缘阳性率、CRM阳性率(根据Quirke等[9]的定义评估CRM，CRM<1 mm定义为阳性)、淋巴结检出数、TNM分期。按第八版TNM分期系统[10]对肿瘤进行评估。

1.5.3 术中3 次培养结果。

术后并发症：吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染或局限性脓肿、肠梗阻、切口感染、尿潴留、肺部感染。并发症分级采用Clavien-Dindo（CD）分级标准[11]，吻合口漏根据国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）严重程度分级标准进行分级[12]。

1.6 统计方法

采用SPSS软件进行统计学数据处理。符合正太分布的计量资料采用±s表示，计数资料采用例数（百分比）表示。

2 结果

2.1 手术情况

全组56例患者均成功完成taTME手术，无中转开腹及直肠穿孔，1例（1.8%）发生骶前出血约 500mL，1例（1.8%）发生输尿管损伤，预防性造口29例（51.8%），器械吻合41例（73.2%）。全组手术平均时间（345.50±84.83）min，术中平均出血量（125.71±82.28）mL，吻合口平均高度（3.00±0.89）cm。

2.2 术后病理

远近切缘阳性率及CRM阳性率均为0%，淋巴结检出总数（14.59±7.91）枚。TNM分 期：0期 2例（3.6%），Ⅰ 期 23例（41.0%），Ⅱ期14例（25%），Ⅲ期15例（26.8%），Ⅳ期2例（3.6%）；其中，粘膜内癌1例，新辅助化疗后病理完全缓解（pathological complete response，pCR）1例。

2.3 培养结果

3次培养结果中，所有1号培养结果均为阴性，2号培养阳性6例（10.7%），3号培养阳性7例（12.5%）。在培养阳性的11例（19.6%）中，有8例（14.3%）发生腹腔感染和或吻合口漏，占比高达72.7%（8/11）。具体资料见表1。

2.4 术后并发症

全组患者中有16例（28.6%）出现术后并发症，其中CD分级Ⅰ级 4例（7.1%），Ⅱ级 8例（14.3%），Ⅲ b级4例（7.1%）。无吻合口出血、切口感染、肺部感染及围手术期死亡发生。具体并发症情况如下：

吻合口漏7例（12.5%），包括A级漏2例，B级漏1例，C级漏4例。（1）2例A级漏患者2、3号培养均阳性，术中均行预防性造口术，术后均无发热、腹痛等临床症状，经引流、抗生素等治疗后好转。（2）1例B级漏患者术中未行预防性造口术，3号培养阳性，术后有低热、轻微腹痛等临床症状及少许脓性引流物但无腹膜炎体征，经营养支持、抗生素及加强引流等保守治疗后好转。（3）4例C级漏患者，2例3号培养阳性，另外2例培养阴性；均二次于全麻下行近端肠管造口术，再经营养支持、抗生素、加强引流等治疗后好转出院。

腹腔感染或局限性脓肿4例（7.1%），2例2号培养阳性，2例3号培养阳性，术后盆腔引流液培养均见细菌生长，证实腹腔感染存在。2例（第5、14号病例）患者术后CT提示腹腔局限性或包裹性积液，感染轻微，无发热腹痛等症状，经敏感抗生素、加强引流等治疗后好转。1例（第6号病例）患者术后CT提示骶前间隙片状渗出，无发热腹痛等症状，经抗生素、加强引流治疗后好转；1例（第10号病例）患者术后盆腔引流管见脓性引流物，合并B级吻合口漏，有低热、轻微腹痛等临床症状，主要经抗生素、营养支持及加强引流等治疗后好转。

有2例（3.6%）患者发生小肠不全性梗阻。影像学检查（X片、CT）均提示为小肠梗阻，予禁食禁饮、营养支持等治疗，逐渐恢复肠内营养并出院。

尿潴留5例（8.9%）。1例（第18号病例）合并术后尿路感染，经抗感染治疗好转。经合理规范训练膀胱排便功能后均已成功拔出尿管。

3 讨论

自taTME这一新概念新术式的提出至今，已有近10年的发展历史，它已成为结直肠外科领域关注的焦点之一。相比于腹腔镜TME，taTME操作优势主要体现在肥胖男性、肿瘤大及困难骨盆的中低位直肠癌患者中，减少了前列腺、盆腔神经的损伤，降低了CRM阳性率，能获得更好的远切缘长度[13-17]，为患者更良好的预后带来了福音。一项关于腹腔镜TME和taTME这两种术式的国际性多中心随机研究COLOR Ⅲ[18]正在进行中，旨在为临床提供更高的循证医学证据；笔者团队也有幸参与此研究，望尽绵薄之力。

外科领域依然重点关注并发症，所以taTME这一新技术同样面临着老问题。如taTME术后吻合口相关并发症包括吻合口漏、出血、狭窄等，打破无菌原则带来的感染性并发症包括腹腔感染、脓肿，以及逆反操作是否带来更多的术中并发症。一项来自英国牛津大学关于全球多达23个国家66个中心的回顾性研究表明，在所有720例taTME中，吻合口漏发生率为6.7%、腹盆腔脓肿为2.4%、术中并发症（包括盆腔出血和脏器损伤）为8.4%[3]；随后Penna报道了更大样本量的国际taTME研究结果[4]，总体吻合口并发症达到了15.7%，其中吻合口漏发生率为9.8%，盆腔脓肿为4.7%，同时术中不良事件达到了30.6%。本研究吻合口漏占12.5%，腹腔感染或局限性脓肿占7.1%，均略高于上述研究；而术中并发症为3.6%则较低。笔者认为上述差异主要有以下原因：一是纳入排除标准存在差异，本研究事先剔除术前合并肺部感染、泌尿系感染而行taTME的病例；二是囊括不易被发现的A级吻合口漏；三是重点关注细菌培养结果并定义术后引流液细菌培养阳性则为腹盆腔感染，包含部分无临床症状而被忽略的感染病例以及考虑引流管细菌定植的病例；四可能也和本研究为单中心、病例数量较少有关。

表1 培养阳性及16 例并发症具体情况

国内探讨分析术后吻合口漏影响因素的研究较多，如池畔等[19]关于直肠癌保肛术后吻合口漏的影响因素及预后分析发现肿瘤下缘距肛缘≤5cm和新辅助放化疗是吻合口漏的独立危险因素；而刘牧林[20]关于直肠癌前切除术后吻合口漏危险因素的荟萃分析纳入6454例患者，结果表明男性、贫血、Duke’s分期及肿瘤下缘距肛缘距离等是吻合口漏的主要危险因素。英国Penna教授的taTME研究[4]也提示术后吻合口漏的独立危险因素包括吸烟、男性、肥胖、糖尿病等。本研究着重关注术中细菌培养结果和吻合口漏、腹腔感染等术后并发症。结果显示，2号培养阳性率为10.7%，这表明约十分之一的taTME手术是在有菌环境里进行的。原因主要有下面几点：部分患者术前肠道准备不充分，肠腔内残留少许稀便；完成肠道准备至手术的间隔时间中，肠道分泌物成为细菌繁殖基地；肿瘤距肛缘近，开放切开肠壁法增加了肠腔暴露长度和时间；荷包缝合阻断肠腔后的操作过程中依然存在上方肠液流出的可能；术中直肠腔无法彻底消毒。同时吻合后3号培养阳性率为12.5%，2号培养存在阳性表明taTME“自下而上”操作在游离直肠系膜至吻合前未达到严格无菌，所以3号培养阳性也在合理之中。但2、3号培养是否阳性之间并无明确关联，笔者认为这可能与经肠道准备和常规消毒后存活细菌数量急剧减少、无菌棉签所能吸附积液量有限以及微生物实验室检验标准有关。针对这一问题，笔者体会：分别收集足量的荷包后直肠腔积液和吻合后腹腔积液应是一个更好的解决办法，有望提高2、3号培养结果的一致性。

有文献表明[21]，直肠癌前切术后有54%的吻合口漏是通过吻合口周围引流液性质来确定的；而Velthuis等[22]发现，在taTME术毕经腹所取3个部位（前列腺或阴道后壁、后盆壁和骶岬处）的培养中，9例（39%）细菌培养阳性，其中4例（44%）术后发展为盆腔脓肿。本研究共11例培养阳性，有8例发生术后腹腔感染和或吻合口漏，占比高至72.7%；4例腹腔感染，术中培养阳性率为100%；而7例吻合口漏，术中培养阳性率为71.4%。根据以上结果，笔者团队建议：（1）taTME应严格肠道准备，尽量减少粪便残留；（2）术中严格无菌操作，尤其是经肛部分，可多次使用碘伏消毒；吻合后足量灭菌水冲洗腹腔；（3）术毕盆底安置螺纹虹吸引流管，术后嘱患者半卧位，尽量早期引出腹腔积液使盆腔粘连闭合；（4）当术中培养结果阴性时taTME常规使用抗生素至术后第三天，并根据血常规及感染指标决定是否继续使用；当术中培养结果阳性后，积极根据培养药敏结果决定是否更改抗生素，同时加强腹腔引流，做好预防工作；（5）术后前3天每日取引流液细菌培养、之后隔日培养，并结合术中培养制定后续治疗措施。

综上，本研究认为taTME术中培养是否阳性与术后腹腔感染和或吻合口漏存在关联，围手术期需要积极治疗处理。但本研究为单中心小样本回顾性研究，尚需更严谨缜密的实验设计和更多的多中心随机对照研究来提供更高级别的循证医学证据。