照护者干预在阿尔茨海默病吞咽障碍留置胃管患者中的影响

张艳，张金涛

（解放军第960医院泰安院区神经内科一区，山东 泰安）

0 引言

随着我国人口老龄化进程的不断加快，阿尔茨海默病的发病率在逐年上升。预测2050年每85人中有1名阿尔茨海默病患者[1]。且阿尔茨海默病吞咽障碍的发生率高达50%-75%[2],可引起吸入性肺炎、感染，甚至导致患者死亡。阿尔茨海默病的照护者主要为家庭照护者，且存在不同程度照护经验缺乏[3]。本文对照护者进行规范化、系统化的康复训练指导，使其干预患者的康复过程，能够显著改善患者的吞咽功能，提高阿尔茨海默病患者的生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2018年12月我科收治的阿尔茨海默病中、重度吞咽障碍患者60例，其中男38例，女22例，年龄65-78岁（73.81±4.1岁）。纳入标准：①符合阿尔茨海默病的诊断标准。②均给予留置胃管。③意识清，能以文字或语言表达沟通，理解能力尚可，同意参与本研究。照护者纳入标准：①长期照护患者，3个月以上。②年龄38-65岁。③小学以上文化程度。④交流理解能力好。根据随机数字表法将其随机分为观察组和对照组各30例。两组患者年龄、性别、文化程度、GCS评分、洼田饮水试验评分及照护者年龄、性别、文化程度等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组给予常规护理措施，包括基础护理、病情评估、用药护理、饮食护理、口腔护理等。康复治疗师行吞咽功能日常训练，2次/d;评估吞咽能力，1次/d。科室成立由科主任、护士长、主治医生、康复治疗师、责任护士组成的康复治疗小组。定期开展康复技巧交流会，讲解吞咽障碍相关知识。讲解方式包括PPT授课，标准化微视频展示[4]、现场示范操作、成功案例者现身说法等。根据科室工作安排，建立吞咽障碍微信群，定期发送吞咽障碍康复、护理知识，并为患者及照护者答疑解惑。

1.2.2 观察组在对照组基础上，对照护者进行康复宣教实训，使其干预患者的康复训练。干预时间为3周，每天30分钟。第1周前3天康复治疗小组每日为照护者示范康复内容，指导照护者进行操作干预；后3天由照护者反复练习，同时康复治疗小组进行指导和纠错；第7天在康复治疗小组监督下照护者成功完成全部康复实训内容。第2-3周，由照护者开展额外干预康复训练，根据患者的身体及精神状况选择时间，每天2次，每次15分钟。具体内容如下：

1.2.2.1 基础训练：每日进行舌的锻炼，软腭与双侧面部的按摩[5]。每日2次，每次20下，以促进下颌、舌、面部的运动功能。

1.2.2.2 吞咽训练：嘱患者做空吞咽动作，按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5s，以促进吞咽；采用吞咽治疗仪联合冰冻棉棒刺激咽部，可加速整个吞咽过程[5]。因人而异，选择合适方法进行。

1.2.2.3 摄食训练 吴娞等[6]研究表明，鼻饲同时进行早期带管摄食管理，可以预防咽下肌群废用性萎缩，提高吞咽障碍患者拔出胃管的成功率。赵晓辉等[7]研究表明，藤氏吞咽障碍3级及3级以上吞咽障碍的患者，可以经口进食，但须改变事物的形态和性状。

1.2.2.3.1 摄食体位 取坐位，长期卧床者取30-60°半坐卧位，偏瘫肩部下垫软枕，头正中稍前驱屈或向健侧倾斜30°，喂食者站于患者健侧[8]。由于阿尔茨海默病患者认知受损，不能长时间集中注意力，因此照护者应为患者提供安静、轻松的摄食环境，尽量减少打扰。摄食后维持原体位30-60分钟，并避免翻身、吸痰等操作。

1.2.2.3.2 食物形态与一口量 常红等[9]研究表明，通过量化食物稠度可有效减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生。参照美国国家吞咽障碍膳食指南制定布丁状、蛋羹状、糖浆状3中形态的具体食谱[9]。根据患者的吞咽能力评分，选择不同形态的食物。喂食时尽享选择薄而小的勺子，正常人的一口量为20mL。摄食训练时先从小量（1-2mL）开始，逐步增量。吞咽功能好的患者，液体量食物控制在20mL以内，布丁状食物5-7mL，蛋羹状食物3-5mL，糖浆状食物2-3mL。

1.2.2.3.3 摄食方法 设施前给予吞咽治疗仪治疗，同时给予冰冻棉棒刺激咽部，诱发吞咽动作，并将食团放于健侧颊部或健侧舌的中后部。每次确认第一口完全咽下后再喂第二口，避免食物在口腔潴留。同时床旁备好吸引装置，以便患者发生误吸时急救处置。每次进食间隔3分钟，每餐用时45分钟[10]。

1.3 评价指标

两组患者分别在入院时，入院后第3周进行洼田饮水试验评分和吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL)评分[11]，洼田饮水试验评分越低表示吞咽功能恢复越好；SWAL-QOL评分越低，说明患者吞咽功能越差，生活质量越差。同时进行胃管留置天数的比较，胃管留置时间缩短说明患者吞咽功能恢复好，给与拔除胃管。

1.4 统计学意义

采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后洼田饮水试验评分比较（见表1）

表1 两组患者干预前后洼田饮水试验评分比较（±s）分

表1 两组患者干预前后洼田饮水试验评分比较（±s）分

组别 例数 干预前 干预后 t 值 P观察组 30 4.21±0.17 2.89±0.71 7.102 <0.05对照组 30 3.89±0.51 3.10±0.19 5.170 <0.05 t 值 0.419 -1.789 P>0.05 <0.05

2.2 两组患者胃管留置天数比较（见表2）

表2 两组患者胃管留置天数比较（±s）天

表2 两组患者胃管留置天数比较（±s）天

组别 例数 胃管留置天数观察组 30 18.17±0.12对照组 30 20.10±0.47 t 值 3.471 P<0.05

2.3 两组患者干预前后SWAL-QOL 评分比较（见表3）

表3 两组患者干预前后SWAL-QOL 评分比较（±s）分

表3 两组患者干预前后SWAL-QOL 评分比较（±s）分

组别 例数 干预前 干预后 t 值 P观察组 30 91.17±16.71 143.71±18.71 -7.917 <0.05对照组 30 96.17±13.98 120.18±16.13 -4.089 <0.05 t 值 -2.101 5.879 P>0.05 <0.05

3 讨论

3.1 阿尔茨海默病病程长，需照护者长期照护。当患者合并吞咽障碍时，不仅给患者带来严重的身心伤害，也给照护者带来巨大的照顾负担和经济、精神压力。在临床照护过程中，照护者缺乏吞咽障碍照护和喂养的相关知识，认为喂食中呛咳属正常现象，导致患者误吸，甚至吸入性肺炎的发生。本文通过对照护者的康复实训，不仅填补其相关知识的空缺，更是其吞咽障碍的照护技能得到提升，两组患者的洼田饮水试验评分明显降低，吞咽障碍均有改善（P＜0.05）。

3.2 阿尔茨海默病照护者干预康复训练可有效改善患者吞咽功能。照护者作为患者的主要照顾和康复训练的督促者，在吞咽障碍功能康复上存在不可或缺的作用。由于阿尔茨海默病患者认知受损，康复训练的难度更大。对其情感、习惯等的认同缺乏[12]使康复治疗小组的治疗效果大打折扣。而照护者干预康复训练，避免了这一弊端的产生。康复治疗小组理论与实践相结合的授课方式，不仅避免个人专业能力局限的不利因素，同时有利于照护者掌握吞咽障碍知识及操作技能。通过照护者额外的康复训练，观察组洼田饮水试验评分，SWAL-QOL评分优于对照组（P＜0.05）。

3.3 照护者干预可缩短胃管留置时间，提高拔管成功率，提高患者生活质量。本文中观察组胃管留置时间为（18.17±0.12）天，短于对照组（20.10±0.47）天。照护者干预吞咽障碍康复，亲情式规范化、系统化照护，使患者的不良情绪得以缓解，促进整体治疗的康复效果，提高患者生活质量。

本文通过对照护者进行干预，使其系统掌握吞咽障碍的知识与技能，更好的参与到患者的照护过程中。同时，本文通过加强患者的家庭支持系统，更有利于阿尔茨海默病患者的居家照料，具有深远意义。