比较放射性支架与覆膜自膨式金属支架在中晚期食管癌患者中的临床疗效

江南，赵一，朱陆云，罗雯琪，巩瑞想，张熠，董璐璐，徐露佳，韩大正

（河南大学第一附属医院 消化内科，河南 开封）

0 引言

食管癌是全球第八大最常见的癌症，也是与癌症相关的死亡的第六大主要原因[1]，在我国更是高发的恶性肿瘤之一，食管癌患者的生存率非常低，2012年，全世界估计诊断出456,000例新病例,约400,000人死亡，而2018年有超过500,000例新病例，5年生存率约10%～15%左右，居恶性肿瘤死亡的第 4 位[2]，因为早期症状不明显，大多数患者就诊时已为晚期，进行性吞咽困难是其就诊时的主要症状，也是晚期并发症之一，食管狭窄导致患者进食困难，使患者生活质量明显下降，甚至直接危及患者生命。为了打开梗阻的食管，通常使用食管支架来改善进食，这也已成为食管癌晚期吞咽困难的主要姑息疗法，普通覆膜金属食管支架可有效缓解食管狭窄，减轻吞咽困难症状，改善患者生活质量，然而随着瘢痕纤维增生及收缩、肿瘤组织生长，食管再梗阻发生率较高[3]，本研究将对125I放射性粒子支架与完全覆膜自膨式金属支架对中晚期食管癌患者吞咽困难程度的改善、并发症发生率、中位生存时间临床疗效进行比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2018年9月我院消化内科及肿瘤内科收治的经胃镜及病理确诊为中晚期食管癌的患者56例作为研究对象，按就诊顺序随机分为两组，观察组（125I粒子组）和对照组（完全覆膜自膨式金属支架组），每组各28例，纳入标准：（1）经病理检查确诊为食管癌，并接受放射性食管支架置入术者；（2）Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌患者（肿瘤侵及主动脉及气管的T4病变）；（3）所有患者Stooler吞咽困难分级法分级均≥2级；（4）患者均自愿签署知情同意书。排除标准：（1）无法耐受支架置入手术或拒绝放射性支架置入者；（2）预期生存期≤3个月；（3）合并严重的心肺疾病。所有患者均进行胃镜检查并行病理活检，证实为食管癌。其中观察组28例患者，男22例，女6例，年龄50～85岁，平均（65.35±7.86）岁，TNM 分期：Ⅲ期20例、Ⅳ期8例，肿瘤部位：上段3例、中段21例、下段4例。对照组28例，男23例、女 5例，年龄 48～84岁，平均（67.85±9.81）岁，TNM 分期：Ⅲ期24例、Ⅳ期4例，肿瘤部位：上段4例、中段19例、下段5例。两组患者的年龄、性别、TNM 分期、部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。根据Stooler吞咽困难分级法：0级无症状，能进各种食物；1级偶尔发生，能进软食；2级能进半流质；3级仅能进流质食物；4级不能进食，水甚至唾液也不能咽下。性别、年龄、肿瘤TNM分期、病变部位、Stooler吞咽困难分级差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

2.1 内镜与材料

内镜采用Pentax EG-2930/2931型纤维胃镜系统，支架为覆硅胶膜直管型支架系统（南京微创医学科技股份有限公司）。

2.2 支架置入

所有患者均有同一医师完成操作，术前排除手术禁忌及完善相关检查，首先通过超细胃镜检查，确定并测量食管狭窄部位、长度及程度，根据测量结果选择合适的食管支架，支架的口侧和肛侧应分别超过肿瘤病变边缘的2cm，内镜下置入导丝，在内镜观察下沿导丝置入支架，支架释放后，行内镜观察，支架位置可，病变部位无出血，方退出内镜。两组患者支架置入方式一样，共置入支架56个。

3 统计学处理

数据统计分析采用 SPSS 25.0进行处理，所有计量指标均采用（±s）进行统计描述；计数资料用率(%)表示，应用χ2值检验；P＜0.05具有统计学意义。

4 结果

4.1 支架置入前后吞咽困难缓解率比较

两组手术前后吞咽因难 Stooler 分级比较，两组术后1周吞咽因难 Stooler 分机均明显下降，缓解率均为 100% ，两组患者置入后与术前相比，差异均有统计学意义 (P＜0.05) ，两组间患者对比吞咽困难评分无明显差异（P＞0.05），见表 1 。

表1 两组术前及术后1 周吞咽因难 Stooler 分级比较

4.2 并发症发生率比较

两组患者术后出现出血、胸痛发生率比较，观察组稍高于对照组，但差异无统计学意义 (P＞0.05)，其中对照组1例患者支架置入后2周，无法耐受疼痛，给予支架取出。对照组食管再狭窄高于观察组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表2。

表2 两组术后出现出血、胸痛、再狭窄并发症发生率比较[例(%)]

4.3 生存率与中位生存期比较

随访1年结果显示，观察组和对照组患者生存率分别为85.71%和64.28%，观察组显著高于对照组（P＜0.05）。观察组患者中位生存期为331.6天，对照组患者中位生存期为203.8天，观察组中位生存期明显长于对照组，差异具有统计学意义(P＜0．05)，见表 3。

表3 两组生存率及中位生存期比较

5 讨论

食管癌仍然是世界范围内与癌症相关的死亡的主要原因。由于早期食管癌症状较轻微，多表现为胸骨后不适、烧灼感等非特异性症状，酷似反流性食管炎等良性病变，不易引起患者重视，患者就诊时多以明显的吞咽困难症状入院，然而此时病情多已进入中晚期，失去了外科根治治疗的机会，此阶段解决患者的食管梗阻，改善进食状况，提高患者生活质量，成为整个诊疗环节中的重中之重，使用食管支架解决吞咽困难仍然是那些无法手术的食管恶性肿瘤患者的当前主要姑息治疗选择，食管覆膜支架置入不仅可以迅速解决食管机械梗阻，缓解患者吞咽困难症状，而且覆膜支架对食管溃疡、食管-气管瘘具有一定的预防与治疗作用，但对食管癌本身无任何治疗作用，无法阻止肿瘤组织生长，远期再狭窄率较高，最近几年，粒子支架在临床应用不断扩大，有研究证明，粒子支架中的125I粒子能对食管肿瘤组织持续内放疗，且半径为2 cm的辐射范围既能形成对肿瘤区域高剂量的放疗。可减少肿瘤病灶周围血管的形成，阻断肿瘤细胞 DNA 的复制过程[4]，又不会对组织造成明显损伤，放射性肺炎等并发症发生率低。

本研究中，两组患者分别置入支架后，吞咽困难分级均明显下降，相较术前均有统计学意义，随访1年后，对照组食管再狭窄率明显高于观察组，考虑可能是观察组中放射性粒子有延缓肿瘤组织生长的作用，但两组患者出血、胸痛并发症无明显差异，通过随访，对照组患者1例因严重胸痛无法耐受，2周后行支架取出术，后死于恶病质，5例死于心血管意外，1例死于消化道大出血，3例死于脑血管意外；观察组患者2例死于恶病质，2例死于心脑血管意外，结果显示观察组生存率、中位生存期均高于对照组，差异具有统计学意义，从这一结果中显示，食管癌患者的生存时间延长可能得益于放射性支架的置入。

综上所述，食管内放置支架对中晚期食管癌患者吞咽困难有很好的疗效，食管内置入放射性支架可以较长时间的缓解中晚期食管癌患者吞咽困难症状，效果优于普通金属覆膜支架，可一定程度降低术后食管再狭窄率，而且可延长患者生存时间，提高患者生存率，在今后的临床工作中有一定的推广价值。