精索静脉曲张显微镜下手术与腹腔镜下手术的临床疗效观察

郑俊峰

（临汾市人民医院泌尿外科，山西 临汾）

0 引言

精索静脉曲张（varicocele，VC）是男性常见病，发病率10%-15%，好发于青壮年，多发生在左侧，可引起患侧阴囊坠胀、疼痛等不适，还可影响睾丸功能和精液质量，甚至睾丸萎缩。另外，不育患者中，精索静脉曲张患者约占30%-40%[1]。临床上的治疗方式主要还是以外科手术为主，而且手术方式较多，有传统的开放手术，腹腔镜下手术，显微镜下手术等。而随着微创治疗理念的更新、设备和技术的发展，许多医院开始进行腹腔镜和显微镜精索静脉结扎术，我院从2014年底开始开展腹腔镜和显微镜下精索静脉结扎术，对两种术式进行比较，评价临床效果。现总结临床资料，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年7月至2019年6月我院收治的精索静脉曲张患者，纳入标准：经查体、彩超诊断为原发性精索静脉曲张；仅为左侧；曲张的分度[2-3]为临床型VCⅠ度及以上。排除标准：经检查为继发性精索静脉曲张的患者；年龄>50岁；合并鞘膜积液；低蛋白血症；肝肾功能异常；复发性精索静脉曲张的患者；左侧腹股沟区手术史；左侧阴囊手术史；附睾炎、睾丸炎病史；合并心肺疾病、糖尿病。入选118例患者，年龄12-49 岁，平均（22.5±4.8）岁。精索静脉曲张病程1周至8年，平均（13.2±5.4）月。未婚88人，已婚未育11人(其中2人因婚后未育，查精液异常)，已婚已育19人。发现左侧阴囊下垂但无自觉症状3例，通过体检发现34例，左侧阴囊坠胀疼痛81例。彩色多普勒超声检查左侧精索静脉直径在 0.23cm-0.55cm，平均（0.35±0.05）cm，其中（0.23cm-0.3cm）46例，（0.31cm-0.4cm）54例，（0.41cm-0.5cm）12例，（>0.5cm）6例。

将入选的118例患者随机分为两组：显微镜组和腹腔镜组，每组各59例。显微镜组中，患者年龄13-49岁，平均（23.6±3.2）岁。临床型VCⅠ度10例，临床型VCⅡ度14例，临床型VC Ⅲ度35例。腹腔镜组中，患者年龄12-46岁，平均（21.9±2.9）岁。临床型VCⅠ度8例，临床型VC Ⅱ度21例，临床型VC Ⅲ度30例。两组患者一般临床资料（年龄、病程、曲张分度）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

腹腔镜组 ：

全身麻醉，患者平卧位，常规消毒铺单，取脐下缘切口约1cm，以布巾钳充分提起切口两侧皮肤，刺入气腹针，建立CO2人工气腹，压力设定为12～14 mmHg。拔除气腹针，插入10mm Trocar，置入腹腔镜，观察腹腔内情况，直视下于麦氏点和反麦氏点分别做1.0cm、0.5cm切口，分别置入10mm、5mm Trocar。患者改头低脚高位，镜下寻找左侧内环口，在内环口上方找到精索血管，切开后腹膜，游离精索，镜下仔细辨认静脉、动脉、淋巴管，分离出曲张的精索内静脉，以Hem-o-lok双重夹闭。查无明显活动性出血，清点纱布、器械无误后，放出腹腔内气体，拔出各Trocar，缝合各切口，结束手术。

1.3 显微镜组

腰麻，患者平仰卧位，常规消毒铺无菌单，取左腹股沟外环口下斜切口长约2cm，切开皮肤、皮下组织及各层筋膜，电刀止血。显露精索，游离后以细湿纱条牵引。更换显微器械，调整显微镜，在10倍手术显微镜下先分离结扎精索外静脉。逐层打开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜，保护好输精管和伴随动脉，仔细辨认睾丸动脉、淋巴管和精索内动脉。将精索内静脉逐个游离，以5-0丝线双重结扎后切断。检查无出血后，清点纱布器械无误，还纳精索，检查精索无扭转，可吸收线逐层缝合关闭切口。

1.4 观察指标与随访

收集手术、住院、术后近期指标：手术时间、住院天数、费用。术后一周切口愈合情况、阴囊水肿、附睾炎、睾丸鞘膜积液等发生情况。术后3个月门诊随访，评估患者阴囊不适改善情况，复查彩超观察睾丸体积变化、睾丸鞘膜积液、VC持续存在/复发等。

以睾丸萎缩指数[4]>15%判定为睾丸萎缩，萎缩指数=（右侧睾丸容积-左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100%。睾丸容积的计算公式[5]:睾丸容积(mL) = 睾丸长度(mm)×宽度(mm)×厚度(mm)×0.71。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s* MERGEFORMAT）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间、总费用比较

显微镜下手术组的手术时间明显长于腹腔镜下手术组（P＜0.05）, 住院天数、费用明显低于腹腔镜下手术组（P＜0.05），差异均有统计学意义，见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间、总费用对比（±s）

表1 两组患者手术时间、住院时间、总费用对比（±s）

组别 例数 手术时间（min）住院天数（d） 费用（元）显微镜组 59 73.2±5.3 4.6±0.7 6368.2±213.5腹腔镜组 59 42.6±4.1 6.7±1.2 9243.3±401.3 t -- 20.714 -14.152 -32.457 P -- <0.01 <0.01 <0.01

2.2 两组患者术后并发症、症状改善率、VC 持续存在情况比较

术后1周复查，显微镜组有1例切口脂肪液化、1例切口感染导致延迟愈合，腹腔镜组有1例切口脂肪液化导致延迟愈合，差异无统计学意义（P＞0.05）。3例患者经定期消毒换药、抗感染治疗后均愈合。术后3月复查，腹腔组有1例出现睾丸鞘膜积液，显微镜组无，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无阴囊水肿、附睾炎、睾丸萎缩。显微镜组中，1例患者术前彩超左精索静脉直径0.35cm，术后3月复查为0.21cm；腹腔镜组中，有2例患者术前彩超左精索静脉直径分别为0.4cm、0.31cm，术后3月复查分别为0.2cm、0.22cm，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。显微镜组患者阴囊不适改善率（92.3%）高于腹腔镜组（81.0%），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者术后并发症、症状改善率、VC 持续存在情况对比 例（%）

3 讨论

精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索静脉血流淤积而造成精索内蔓状静脉丛的异常血管扩张、迂曲和伸长[6]，可导致阴囊坠胀、疼痛等不适、进行性睾丸功能减退、精液异常、睾丸萎缩及不育等。原发性VC的治疗要综合患者静脉曲张程度、有无临床症状、伴或不伴不育或精液质量异常，以及有无其他并发症等情况来考虑。通常对于临床型多建议手术。对于年轻患者，亚临床型的检测精液质量，如果精液质量差，则手术治疗。

手术治疗精索静脉曲张的理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用结扎精索内静脉可有效地阻止这种反流。睾丸和附睾的静脉血通过输精管静脉等侧支循环回流，解除了精索静脉血流淤滞状态，纠正了睾丸代谢紊乱，使精子质量得以好转，阴囊不适也得到缓解[7]。VC的手术方法包括传统开放手术、腹腔镜手术、显微外科手术及介入栓塞术等。传统开放手术由于并发症、复发率相对较高，正逐步被微创手术取代。腹腔镜下手术分腹膜内途径、腹膜外途径，集束结扎、高选择性结扎，传统腹腔镜和单孔腹腔镜等。显微镜下手术根据切口位置不同分为经腹膜后途径、腹股沟途径、腹股沟下途径等。目前临床上多采用腹腔镜下经腹腔精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脉低位结扎术。腹腔镜下的优势有：利用放大和高清成像技术、血管清晰可辨；结扎位置高、避免损伤输精管及其动静脉；可以同时处理双侧精索静脉曲张、更微创。显微镜下精索静脉低位结扎解剖层次浅、易于显露，在10倍显微镜下，视野十分清晰，能更精确地辨认出动脉、静脉和淋巴管，能够有效结扎除了输精管静脉以外的所有静脉[8]。减少了腹腔镜手术气腹相关并发症等，切口少而小，恢复快；切口位置低，不影响美观，而且费用更低，被许多学者推荐成为“金标准”[9-10]。我院从2014年底开始开展腹腔镜和显微镜精索静脉结扎术，通过本研究显示，显微镜组手术时间虽然明显长于腹腔镜组，但住院时间和费用低于腹腔镜组。阴囊不适改善率、睾丸鞘膜积液发生率、VC持续存在率均优于腹腔镜组。本研究的局限在于随访的时间较短，没有在术后6个月后再次评估以了解精索静脉曲张的复发情况。今后需要大样本、长时间随访以获得更详细的信息。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术的治疗效果要优于腹腔镜下手术，所需的设备器械相对简单，患者经济负担少，恢复快、住院时间短，应当向更广的范围进行推广。另外，此术式需要术者进行相应的显微外科手术技巧培训，在熟练的基础上可逐步形成日间手术模式。