臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术中的应用

叶长华，王伟，潘焕滨，黄凤琴

（南部战区海军第一医院麻醉科，广东 湛江）

0 引言

近年来，随着运动医学的发展，肩关节手术逐年增多，肩关节镜手术切口小，损伤轻，恢复快，正逐渐替代传统开放式手术[1]。我院脊柱关节科行肩关节镜手术常规采取侧卧位并持续牵引患侧上肢，加之术中大量液体持续冲洗关节腔，常使手术部位局部及邻近组织水肿，皮温下降，且有喉头或声门水肿引起上呼吸道梗阻的风险，因此清醒状态下的单纯臂丛神经阻滞已不能满足手术需要。单纯全身麻醉虽可满足手术要求，也有用药量大，循环波动大，苏醒延迟以及术后疼痛剧烈等缺陷，臂丛神经阻滞联合全身麻醉可优势互补，减少全麻药物用量同时提供较好的术后镇痛效果[2]。有研究表明，使用较低浓度罗哌卡因行臂丛神经阻滞，在满足手术镇痛的同时减少运动神经阻滞，患者可在连续感觉运动分离的状态下行早期主动的功能锻炼，防止再次粘连，可以获得较舒适的术后体验[3]，而浓度较高的罗哌卡因可以完全阻滞各种神经传导，患者术后不能自主运动，舒适度降低，个别患者甚至有丢失手臂的错觉，进而产生焦虑、抑郁等不良情绪，不利患者术后恢复。而在罗哌卡因溶液中加入右美托咪定，可以有效增加神经阻滞的时间[4]。因此，选择介于最低有效镇痛浓度和运动阻滞浓度之间的罗哌卡因辅以右美托咪定行臂丛神经阻滞，再复合全身麻醉，或许可以提供更舒适平稳的手术体验。近年来超声引导下神经阻滞已经形成趋势，既可以提高阻滞成功率，又能减少局麻药物用量，降低局麻药中毒风险。因此，本研究拟从术前一般资料，术中全麻药物用量，术后不同时间节点VAS评分及24h内镇痛泵按压次数和恶心呕吐发生率方面，比较超声引导下臂丛神经阻滞复合全身麻醉和单纯全身麻醉在肩关节镜手术中的差异，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选择2018年5月至2019年6月择期行肩关节镜手术60例，男性，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～35岁，体重 62～85kg，排除标准：局麻药过敏，严重肝，肾功能不全，心力衰竭，意识障碍，术前24h使用阿片类药物，神经阻滞失败，不能配合行VAS评分者。60例患者按随机数字法分为2组，单纯全身麻醉组（G组）和全身麻醉复合臂丛神经阻滞组（C组），两组各30例。

1.2 方法

所有患者术前禁食12h，禁清饮料2h，术日晨肌注安定10mg、阿托品0.5mg。入室后开放外周静脉，输入复方乳酸钠林格氏液，常规监测生命体征。C组于全身麻醉诱导前10min行臂丛神经阻滞，患者平卧位，头偏向健侧60°，将便携式麻醉超声仪（华声领航者）设置为臂丛阻滞，开启智能穿刺增强模式，将涂抹了耦合剂的高频线阵超声探头垂直于颈部置于环状软骨水平颈动脉搏动处，获得颈内动脉和颈内静脉的横断面超声图像，探头缓慢滑向外侧，将前斜角肌与中斜角肌置于图像正中，轻微滑动探头于前中斜角肌间隙可见三个圆形或椭圆形图像，即臂丛神经干，固定探头，以平面内穿刺技术在三条神经干周围注射0.2%罗哌卡因20mL+右美托咪定1ug/kg，观察麻醉起效且无局麻药中毒等不良反应即开始全身麻醉诱导。G组则直接行全身麻醉诱导。麻醉诱导依次静脉给予咪达唑仑0.1mg/kg，舒芬太尼0.4ug/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.2mg/kg，丙泊酚2～4mg/kg，气管插管后接麻醉机机械通气，术中持续泵注丙泊酚及右美托咪定，按需间断推注舒芬太尼和苯磺酸顺阿曲库铵，维持 BIS值 40～60，EtCO2值 35～45mmHg，手术结束前30min停止泵注右美托咪定，缝合皮肤时停止泵注丙泊酚，手术结束时连接静脉镇痛泵，泵内药物为：舒芬太尼100ug+氟哌利多5mg+生理盐水配至100mL，背景流速2mL/h，单次追加量2mL，锁定时间20min。术后转运至PACU观察，肌力恢复期常规给予新斯的明1.0mg+阿托品0.5mg静脉注射拮抗残余肌松药，苏醒拔管后待生命体征平稳送返病房。

1.3 观察指标

记录两组患者年龄，体重，手术时长，术中舒芬太尼及丙泊酚用量，记录患者术后2h，6h,24h时间节点VAS评分（0～10分：0分为无痛，1～3分为有轻微的疼痛，患者可以忍受，4～6分为中度疼痛并影响睡眠，患者尚能忍受，7～10分为有强烈难忍的疼痛）、术后24h内镇痛泵按压次数以及术后24h内两组患者发生恶心呕吐的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、体质量、手术时长、术中舒芬太尼用量差异无统计学意义（表1）。G组在术后各时间节点的VAS评分均显著高于C组，G组24h内镇痛泵按压次数及恶心呕吐发生率亦显著高于C组（表2）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术后随访数据比较

3 讨论

肩关节镜手术目前已成为治疗多种肩关节疾病的常用方法，目前肩关节镜手术常规采用全身麻醉。单纯全身麻醉患者术后常感疼痛剧烈，必须实行有效的镇痛，单纯阿片类药物静脉镇痛虽可满足需求，但也有药物用量较大，恶心呕吐等副作用较多的缺点。预防性镇痛强调整个围术期应防止伤害性刺激到达中枢，防止周围和中枢疼痛敏化的产生，一旦疼痛敏化产生，再行镇痛则需要更大剂量的药物；而术前行神经阻滞，能起到预防性镇痛的作用，本实验中术后24h单纯全身麻醉组的VAS评分显著高于复合麻醉组，而在此时间节点单次臂丛神经阻滞均已完全消退，两组之间的差异表明，单纯全身麻醉组因术中术后长时间伤害性刺激到达中枢，导致患者术后对伤口的疼痛更加敏感，不仅增强了主观上的不适感，客观上也增加了术后镇痛泵的按压次数，泵入更多阿片类药物又导致了恶心呕吐发生率的增加。刘永贤等[5]在肩关节镜患者全身麻醉前行超声引导下臂丛神经阻滞加肩胛上神经阻滞，证实可以有效阻滞肩部手术区域，减少术中手术应激和术中全身麻醉用药的剂量，有利于保持术中生命体征平稳，且术后早期由于神经阻滞效果尚未消退，尚可起到良好的镇痛作用，因此较单纯全身麻醉有较大优势。

郭力等人认为，上肢关节手术后早期关节活动可促进功能恢复，若无有效镇痛，常常伴随剧烈疼痛不适，影响患者早期功能锻炼。常规浓度的局麻药行神经阻滞虽可满足镇痛需求，却因各种神经阻滞太完善，患者不能行自主运动，甚至有肢体丢失的感觉，反而降低了患者舒适度；罗哌卡因作为新型长效酰胺类局麻药，较低浓度时对运动神经影响较小，可产生感觉和运动阻滞分离的现象，有利于上肢手术患者术后早期功能锻炼；经郭力等人研究得出，罗哌卡因用于上肢手术的最低运动阻滞浓度为0.191%，在此浓度下患者可以达到最舒适、早期无痛的自主锻炼。肩关节区域的神经支配主要由肩胛上神经（C5～C6）、腋神经（C5～C6）和胸外侧神经（C5～T1），肌间沟入路需要阻滞臂丛神经的三个干，连续臂丛神经阻滞可以有效延长术后无痛时间，但是操作相对复杂，管理困难，有导管脱落移位的可能，且无法达到三个神经干的完善阻滞；而单纯增强局麻药的阻滞时效则相对简单易行，且对患者干扰小，较易于为患者接受。国内外很多学者都在研究能增强外周神经阻滞时间的局麻药的辅助药物，包括阿片类药物和α2受体激动药等佐剂，有动物实验证实[6]，将高选择性α2受体激动药右美托咪定添加到罗哌卡因行坐骨神经阻滞时，能显著延长坐骨神经阻滞的时间。胡光俊等人在罗哌卡因中辅以右美托咪定行臂丛神经阻滞，对比单纯罗哌卡因组，既缩短了阻滞起效时间，又显著增加阻滞时效，平均感觉阻滞时间可长达14h。本研究中C组臂丛神经阻滞采用的罗哌卡因浓度为0.2%，所有患者均获得满意的感觉阻滞，且术后均不同程度的恢复了自主运动能力，获得了良好的术后镇痛效果；不足之处在于，全身麻醉前行臂丛神经阻滞无法做到双盲，而病人对神经阻滞的记忆是否在术后镇痛中起到安慰剂的作用仍不可知。

综上所述，臂丛神经阻滞复合全身麻醉用于肩关节镜手术的病人，可减少全身麻醉药物用量，增强术后镇痛效果，降低术后恶心呕吐的发生率，值得在临床推广。