快速康复外科模式在腹腔镜Ⅰ型胆管扩张症手术中的应用

周 兵，孙 勇，许金荣

(南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科，江苏 淮安，223300)

随着磁共振、三维可视化模型等影像科学技术的迅速发展，胆总管囊肿的切除及胆道重建已广泛应用于临床实践[1-4]。加之腹腔镜技术的成熟开展，使肝外胆管扩张症的治愈率逐步提高，但怎样在安全有效的前提下继续加快患者康复、获得更好的收益仍是外科医生为之追求的目标[5]。近十余年[6-9]加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)模式在多学科领域获得了良好的临床效果并逐渐成熟。目前ERAS模式在国内外腹腔镜下Ⅰ型胆管扩张症切除术方面的报道较少，流程、疗效尚不明确，因此，我们回顾性分析围手术期不同模式下的腹腔镜下Ⅰ型胆管扩张症切除术患者的临床资料，以探讨ERAS模式在腹腔镜下Ⅰ型胆管扩张症切除围手术期的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究收集2016年8月至2019年8月我科施行的腹腔镜下Ⅰ型胆管扩张症切除术37例患者作为研究对象，随机分为ERAS组(n=18)与常规腹腔镜组(对照组，n=19)，纳入标准：(1)经超声、CT、MRI等影像学检查诊断为Ⅰ型胆管扩张症；(2)由同一团队行腹腔镜下Ⅰ型胆管扩张症切除术，排除合并其他术式的患者；(3)肝功能分级A级或B级，且肝脏储备功能正常，术前已控制胆道感染；(4)排除术后因并发症等行二次、多次手术的患者；(5)无心、肺、肾等重要脏器功能不全及严重器质性病变，无精神及沟通障碍；(6)患者均取得知情同意，申报本院医学伦理委员会得到批准。两组患者术前资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 根据围术期处理模式将患者分为ERAS组与常规腹腔镜组，具体处理方法见表2。

组别性别(n)男女年龄(岁)肝硬化(n)肝功能分级(n)A级B级ASA分级(n)Ⅰ级Ⅱ级ERAS组61261.4±9.15153144对照组11852.7±10.65172136t/χ2值-2.669---P值0.4170.4280.6050.4730.395

ASA分级指的是美国麻醉医师协会于麻醉前根据患者体质状况及对手术危险性进行分类。

表2 两组患者围手术期不同模式的比较

围手术期阶段ERAS组对照组术前(1)入院后医护人员即共同协作,使用疾病宣传图册、视频、图片等进行术前宣教,告知疾病的发展、转归及围手术期的注意事项,以保持患者心态平衡。(2)使用PG-SGA营养评估量表进行营养风险评估,对于营养不良的患者进行个体化营养支持,进行肝功能储备。(3)进行呼吸功能锻炼,练习深呼吸、腹式呼吸等避免术后肺不张、胸腔积液等,夜间予以适当镇静,以保证充足睡眠。(4)术前10 h内口服500 mL肠内营养制剂,术前2 h口服 200 mL碳水化合物。(5)不进行肠道准备,仅对怀疑腹腔粘连较;重的患者于术前1 d口服轻度缓泻剂进行肠道准备。(6)常规术前预防性镇痛。(7)不放置胃肠减压管及导尿管,如需必要麻醉状态下放置,并于术后1 d内拔除。(1)护士于术前常规告知患者及家属相应的手术方案、手术风险等。(2)常规术前12 h禁食,6 h禁水。(3)术前常规予以导泄剂、灌肠等方式进行肠道准备。(4)术前常规留置胃管、导尿管,胃管待患者肛门恢复排便后拔除,导尿管于患者下床活动且进行膀胱功能锻炼后有便意后拔除。术中(1)根据患者术中情况使用短效麻醉药,尽量减少麻醉药剂量。(2)术中使用双下肢气压泵促进下肢静脉血液回流,防止下肢水肿及深静脉血栓形成。(3)采用充气式保温毯维持患者术中体温在35～36℃,腹腔冲洗液加温后使用,防止术中低体温。(4)控制性输液,根据患者术中生命体征、出血量、尿量等情况进行补液。(5)不常规留置引流管,如需放置尽量减少放置数量及避免位于肋缘下放置。(6)切口予以置数量及避免位于肋缘下放置。(6)切口予以引导下腹横筋膜阻滞及静脉自控镇痛。(1)常规麻醉,无严格保温、预防深静脉血栓等措施。(2)术中常规留置1～2根腹腔引流管。术后(1)患者神志清醒后,即予以少量温水湿润口腔,反复数次,术后第1天试饮水无不适后进少量低脂流质,根据患者饮食情况逐步增加,尽早恢复普食。(2)术后6 h后予以半卧位,于床上进行踝泵运动及术后活动宣教,根据患者恢复情况制定个体化的每日活动目标,逐步增加活动量、活动时间及次数,争取术后第1天可下床活动。(3)定时进行疼痛评分,预防性镇痛。(4)腹腔引流管于术后1～2 d内行彩超检查排除腹腔出血、胆漏等并发症后尽早拔除。(5)术后进行个体化补液,控制总补液量(≤2 200 mL/d),速度4～6 mL/(kg·h)。根据患者恢复情况逐步减少补液量。(1)患者恢复排气后开始试饮水,排便后开始低脂饮食。(2)常规卧床1～2 d,对下床活动量及时间无特殊处理措施。(3)常规放置镇痛泵及使用阿片类药镇痛。(4)腹腔引流管引流量减至≤20 mL/d,并确认无胆漏及出血等并发症后拔除。(5)术后充分补液,补液量及速度无严格限制。

1.3 观察指标 对比分析两组患者术后恢复情况：肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用、并发症等；采用15项恢复质量评分量表(15-item quality of recovery scale，QoR-15)，是目前国外应用最广泛的术后恢复质量测量量表[10]，主要评估生理舒适度、生理独立性、心理支持、情感及疼痛五个方面的术后早期指标，总分150分，得分越高代表恢复质量越好。分别于术后第1天、第3天、第5天对患者恢复情况进行评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料行t检验，计数资料采用确切概率法进行分析，相关性采用Pearson相关性检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后恢复情况的比较 ERAS组术后肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组术后出现2例少量胸腔积液，1例术后胆漏(予以通畅引流后顺利拔管出院)，总体并发症发生率为16.67%；对照组总体并发症发生率为47.37%，分别为胸腔积液5例，下肢深静脉肌间血栓2例，腹腔积液1例，术后胆漏1例(同ERAS组相似处理后平稳出院)，两组术后均无皮下气肿、吻合口出血、膈下感染发生；两组总体并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别肛门恢复排气时间(h)术后住院时间(d)住院总费用(千元)术后并发症(n)ERAS组29.0±5.88.5±0.934.7±3.93对照组46.0±10.69.8±1.642.9±6.89t值6.0013.0544.445-P值0.0480.0300.0280.049

2.2 两组患者术后恢复质量的比较 在术后恢复质量方面，随着时间的延长，不同时间点内ERAS组与对照组两两相比差异有统计学意义(P<0.05)；术后第1天、第3天、第5天，同一时间点内，ERAS组QoR-15评分高于对照组，差异有统计学意义(t=3.065、4.443、4.559；P=0.004、0.046、0.019)，见图1、表4。

组别第1天第3天第5天ERAS组47.3±9.179.4±14.7130.7±9.5对照组39.4±6.461.5±9.3113.9±12.6t值3.0654.4434.559P值0.0040.0460.019

图1 术后两组患者QoR-15评分趋势图

3 讨 论

近年，随着肝胆外科技术的迅速发展，胆道手术越来越精细，尤其腹腔镜下胆管病变切除及胆肠吻合术已成为Ⅰ型胆管扩张症的常规手术方式[1-4]，相较传统开腹手术大大缩短了住院时间，提高了术后康复速度，但在临床实际工作中发现，腹腔镜下Ⅰ型胆管扩张症切除术住院时间仍较长，术后并发症仍偏多。而ERAS[6]是围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的快速化、科学化、系统化、个体化的处理措施，以减轻患者心理与生理的创伤应激反应为目标，从而减少术后并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时有效降低医疗费用，加快患者康复，提高恢复质量。

行腹腔镜下Ⅰ型胆管扩张症切除术患者术前的心理、营养状态及胆道感染均会一定程度的影响手术效果，尤其怀疑恶变的患者，容易产生过度忧虑，加之传统术前准备留置胃管导尿管、清洁灌肠、长时间的禁食禁水等措施，更容易加重患者的紧张恐惧情绪及心理生理应激创伤[11-12]。研究证实[13-14]，术前肠道准备、胃肠减压、长时间禁食禁水容易导致肠道菌群移位、内环境紊乱，增加术后胰岛素抵抗及应激反应。而ERAS理念通过采用直观、新颖的宣传方式，减少术前不必要的准备措施，不仅降低了患者的治疗费用，还降低了患者术前的不适感，增加信心，从而促进术后康复。已有研究[15-17]证实，患者术后疼痛的发生容易加重患者的心理负担、影响患者的主观能动性，本研究中根据术后患者疼痛评分，采用预防性镇痛与自控镇痛相结合的模式(首选非甾体类镇痛药，尽量避免阿片类的使用，不仅能减轻肝肾负担，降低术后肝衰竭的发生，而且利于术后胃肠功能的恢复，防止恶心呕吐的发生)，在恢复质量QoR-15评分调查中，ERAS组疼痛发生率、疼痛程度低于对照组。而在有效术后镇痛的前提下，早期下床活动成为可能，尽早的活动锻炼可加强心肺功能、促进下肢血液回流减少深静脉血栓的发生，且加快了腹腔与胃肠道的血液循环，增加机体的代谢水平，促进胃肠道功能的快速恢复[18-20]。而术后在安全的前提下早期拔除腹腔引流管、胃管及尿管，可降低患者不适感及导管逆行性感染发生率；早期进行呼吸功能锻炼、肠内营养及控制性导向补液，不仅可防治胸腔积液肺不张及减轻肠胀气，而且降低了术后并发症发生率、缩短了住院时间，创造了经济价值。本研究中，ERAS组术后肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用、术后并发症情况均优于对照组(P<0.05)，而在术后恢复质量方面也得出相似结论。

综上所述，在腹腔镜下Ⅰ型胆管扩张症切除术围手术期应用ERAS模式可有效缩短住院时间、降低住院费用及术后并发症发生率，从而促进术后快速康复，具有较高的临床应用价值。但目前本实验的临床资料仍较少，缺少大宗的临床研究资料支持，尚需多中心的医护人员共同努力、进一步探索。