腹腔镜时代肝内外胆管结石治疗方式的选择

胡三元，李 波

(山东第一医科大学第一附属医院普通外科，山东 济南，250014)

胆石症在我国是常见病、多发病。根据结石所在部位，胆石症可分为三大类：肝内胆管结石、肝外胆管结石及肝内外胆管结石。肝外胆管结石又分为胆囊结石、肝总管结石、胆总管结石及上述三个部位的组合。肝内胆管结石根据结石位于肝内胆管的解剖部位又分为肝叶、肝段结石。

在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)问世之前，胆石症的主要外科治疗手段是开腹手术，部分采用经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜十二指肠乳头切开术 (endoscopic sphincterotomy，EST)、经皮胆道镜胆囊取石或碎石术。1987年首例LC成功施行[1]，开启了腹腔镜治疗胆石症的时代。

胆囊结石患者可行LC治疗，但胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗如何享受腹腔镜技术的微创红利?有的学者对于不能耐受手术或不适合行ERCP的患者行经皮经肝胆道镜胆管结石取出术(图1)。大多数学者采用LC术前、术中、术后EST(ERCP)取出胆总管结石。但是否所有肝外胆管结石应用ERCP均能取出？对于胆管内结石较大、胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后、十二指肠乳头旁憩室等不能施行ERCP的患者，能否行腹腔镜手术治疗?随着腹腔镜技术的发展，1991年Phillip开展了世界首例腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术[2]。作者于1992年4月开展了LC，在此基础上，于1992年6月成功施行腹腔镜胆总管切开、胆道镜取石+T管引流术(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage，LCHTD)[3]。此术式具有腹腔镜技术的一切优点，与开腹手术相比是较好的治疗方法。但LCHTD放置的T管给患者带来了许多不利影响，如：(1)患者带T管出院，要等待T管周围形成坚实窦道后才能拔除T管，患者带管时间长短不一，一般情况下需要术后4周，具体拔管时间应根据患者身体情况而定(患者年龄：年龄越大，拔除T管时间越长，术后6周以上较安全。营养情况：营养不良，窦道形成慢，窦道壁形成不牢固，拔管时间延长。是否合并糖尿病：合并糖尿病的患者切口愈合延迟，窦道形成亦延迟)。(2)术后T管周围皮肤容易出现红肿疼痛，患者较痛苦。(3)带管生活亦不方便。(4)胆汁体外丢失亦影响患者食欲与消化功能。胆总管切开取石后放置T管的主要目的是防止胆管愈合不良，引起胆漏，次要目的是术中发现胆总管直径正常不扩张，直接缝合胆管担心胆管狭窄，放置T管是为了在切开处起支撑作用。术中能否不放置T管而行腹腔镜胆总管切口一期缝合?1992年Mooney等首先对此术式进行了探索[4]。为减少胆管一期缝合后胆管切口胆漏的发生，不同学者采用了不同的预防方法，如腹腔镜术前行内镜鼻胆管引流术；术前ERCP放置暂时性塑料引流管(图2、图3)，或腹腔镜术中放置胆肠支架引流管等，通过这些办法减小胆道压力，保证切开的胆管一期愈合，实践证明是安全、可行、有效的[5]。对于胆囊结石合并胆总管小结石的患者能否于LC术中经胆囊管取出胆总管结石？这样既无需术前或术后行ERCP或EST，又无需切开胆总管；既能减少两次治疗的痛苦，又能节省医疗费用。1993年Helms等开展了世界首例LC+经胆囊管胆总管取石术[6]。作者于2002年开展此技术[7]，实践中发现P20胆道镜(直径4.9 mm)不容易通过胆囊管进入胆总管，需要扩张胆囊管。为了提高胆道镜通过胆囊管的成功率，作者自主研制了腹腔镜下胆囊管扩张器(图4、图5)。应用输尿管镜或3 mm胆道镜，理论上无需扩张胆囊管即可进入胆总管。但因镜身纤细、柔软，前端不好控制角度，其检查成功率并不高。为提高成功率、有效操作软镜，作者设计了输尿管镜引导套管(图6、图7)，解决了镜头前端不易控制的问题。通过以上一系列腹腔镜治疗胆石症措施的实施，使肝外胆管结石的腹腔镜治疗体系逐步得到完善，患者的微创治疗受益达到了最大化。

图1 经皮经肝胆道镜胆管结石取出术示意图 图2 术前ERCP放置的各种暂时性塑料引流管

图3 术前ERCP放置暂时性塑料引流管 图4 胆囊管扩张器示意图(1：锥形段；2：凹陷槽；3：弯曲段；4：直线段；5：手柄)

图5 研制的胆囊管扩张器 图6 输尿管镜导引套管示意图(1：端部套管；2：弹性套管；3：直线段；4：弯曲段)

图7 研制的输尿管镜导引套管

随着腹腔镜设备、器械的不断完备与完善，以及腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜肝切除术应运而生。1991年Reich首次报道了腹腔镜肝脏切除术[8]，1994年我国周伟平教授施行了国内首例腹腔镜肝叶切除术[9]，作者于1996年开展了左肝外叶肝癌局部切除术[10]。目前腹腔镜肝脏良恶性肿瘤的肝叶切除术逐渐成熟，可行模式化肝叶切除，对于拟切除肝叶的肝蒂(门静脉、肝动脉及胆管)及出肝的第二肝门的血管均可采用内镜下切割闭合器处理[11]。肝内胆管结石局限于肝叶、肝段的患者，可行腹腔镜下肝叶、肝段切除术，创伤小、治疗效果佳，结石不易复发。但合并肝门一、二级胆管结石的患者，行腹腔镜肝叶切除时第一肝门肝叶的肝蒂不能采用模式化手术方式。应将拟切除的肝叶胆管单独显露，切开取出结石后再闭合切断，否则切割闭合器就可能把结石压榨钉合于残端，造成残端不愈合、感染、胆漏。

综上所述，随着腹腔镜设备、器械的不断改进与完善，手术技术的不断熟练，胆石症的外科治疗已进入腹腔镜微创外科时代。当然这些腹腔镜手术方式各有其适应证与相对禁忌证，术者应根据患者情况、自己医院的设备、器械条件及腹腔镜技术水平，选择相适应的手术方式(流程图见图8)。患者具体采用哪种手术方式，要量体裁衣、私人订制，患者安全与利益最大化才是医生明智的选择。

图8 腔镜胆石症手术方式选择流程图