28 例IgD 型多发性骨髓瘤患者实验室检查特点和临床特征分析

郑 伟， 陆 捷， 桂清荣 ，王东云

（1.襄阳市中医医院检验科，湖北 襄阳 441000；2.华中科技大学附属同济医学院附属同济医院检验科，湖北 武汉 430000；3.襄阳市妇幼保健院检验科，湖北 襄阳 441000）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）包括多种类型，其中IgG型最多，IgD和IgE型最少。国外报道IgD型MM占同期所有MM的2%左右，国内报道占3.0%～8.9%[1-2]，而IgE型MM近期未见报道。IgD型MM较其他类型MM更易发生肾功能不全、贫血、骨质破坏、高钙血症及淀粉样变性等并发症[3]。本研究对28例IgD型MM患者的临床资料进行分析和整理，以期对IgD型MM的实验室检查特点和临床特点有更清晰的认识。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集2015年6月—2017年12月华中科技大学同济医院收治的1 112 例MM患者的临床资料，选取IgD型MM患者28例，其中男15例、女13例，年龄47～72岁；同时选取61例IgG型MM患者作为对照，其中男26例、女35例，年龄51～77岁。所有患者均参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2017年修订）》[4]确诊。

1.2 方法

所有患者均接受血常规检测、常规生化检测及免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳、尿蛋白电泳、免疫固定电泳检测以明确分型。血常规采用XE-5000全自动血液分析仪（日本Sysmex公司）及配套试剂检测。血清钙、尿素、肌酐、总蛋白、白蛋白采用MODULAR DPP全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂检测。免疫球蛋白采用BN ProSpec全自动蛋白分析仪（德国西门子公司）及配套试剂检测。游离轻链试剂购自英国Binding Site Group公司，检测仪器为MODULAR DPP全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）。免疫固定电泳和尿蛋白电泳均采用HYDRASYSⅡ琼脂糖凝胶电泳仪（法国Sebia公司）及配套试剂进行，所有胶片均经2位检验工作人员进行核对。部分患者同时还进行了骨髓穿刺检查、免疫组化分析和骨髓细胞遗传学检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以表示，2个组之间比较采用t检验。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 28例IgD型MM患者临床特点

28例IgD型MM患者中，IgD-κ亚型3例、IgD-λ亚型25例，首发临床表现为M蛋白阳性者8例（28.6%）、骨痛者6例（21.4%）、肾功能异常者5例（17.9%）、贫血者3例（10.7%）、软组织肿物者2例（7.1%）、其他表现者4例（14.3%）；28例患者中有4例（14.3%）表现为髓外浸润多发，其中2例伴胸腔积液。61例IgG型MM患者中，IgG-κ型32例、IgG-λ型29例。

2.2 血常规检测结果分析

IgD型MM患者血常规（血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板）与IgG型MM患者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 IgD型与IgG型MM患者血常规检测结果的比较

2.3 生化指标及免疫球蛋白检测结果分析

IgD型MM患者的尿素、肌酐和白蛋白均高于IgG型MM患者（P＜0.05），总蛋白、IgA、IgG和IgM均低于IgG型MM患者（P＜0.05），血清钙差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 轻链定量检测结果分析

I g D 型M M 患者的血清总轻链、游离轻链、游离κ/λ比值及尿液总轻链、尿总κ/λ比值与IgG型MM患者比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 血清免疫固定电泳及尿蛋白电泳结果分析

血清蛋白电泳结果显示，28例IgD型MM患者均可见单克隆免疫球蛋白带，其中仅有IgD-λ型M蛋白者13例，仅有IgD-κ型M蛋白者2例，IgD-λ型M蛋白伴游离λ型M蛋白者12例，IgD-κ型M蛋白伴游离κ型M蛋白者1例。

表2 IgD型与IgG型MM患者生化指标检测结果的比较

表3 IgD型与IgG型MM患者轻链定量检测结果的比较

尿蛋白电泳结果显示，28例IgD型MM患者中有21例（75%）尿液中检出本-周蛋白，7例未检出。

2.6 骨髓穿刺检查结果分析

28例IgD型MM患者中有13例行骨髓穿刺检查，其中7例（53.8%）骨髓浆细胞＞15%，浆细胞比例分别为34%、70%、61%、22%、45%、16%、27%，幼稚浆细胞的比例偏高，呈MM骨髓象；其余6例浆细胞比例为10%～15%。13例行骨髓穿刺检查的患者中，8例（61.5%）表现为骨髓增生极度活跃或明显活跃，4例（30.7%）表现为骨髓增生活跃，1例（7.7%）表现为骨髓增生减低。

61例IgG型MM患者中有24例行骨髓穿刺，其中骨髓增生极度活跃和明显活跃的有20例（83.3%），骨髓增生活跃的有4例（16.7%），无增生减低的患者；浆细胞比例＞15%的有21例（87.5%）。

2.7 免疫组化分析和骨髓荧光原位杂交（fluorescence in-situ hybridization，FISH）分析

28例患者中可收集到3例患者的免疫组化结果和5例患者的FISH结果，3例患者CD38和CD138阳性表达率为100%，λ轻链表达率为100%，均支持单克隆MM诊断。5例患者中有3例骨髓FISH检测为1q21基因扩增，其中2例伴t（11；14）；其他2例中1例13q基因缺失，1例IgH基因异常和17p基因缺失。

3 讨论

MM多发于老年人。KYLE等[5]对1 027例MM患者进行分析，发现MM患者发病年龄高峰为60～69岁，中位年龄66岁，40岁以下发病只占2%。本研究中的28例IgD型MM患者的年龄为47～72岁，平均年龄为58.4岁，中位年龄为57岁，明显小于其他类型MM患者的发病年龄。28例IgD型MM患者中以IgD-λ亚型多见（25例，占89%），IgD-κ亚型有3例，与李昱瑛等[6]报道的27例IgD型MM均为λ亚型不同，与ZAGOURI等[7]报道的IgD-λ亚型MM占84%接近。这可能与IgD型MM患者数较少有关。从临床表现来看，IgD型MM患者以各部位疼痛起病最多见，其次为肾功能损伤和贫血，与其他类型MM的临床表现无明显差异。本研究28例IgD型MM患者中有4例发生了多处髓外浸润，其中2例伴胸腔积液。一般认为，骨髓瘤细胞一旦穿破骨皮质进入周围组织，发生髓外浸润，常常伴有多重复杂的染色体改变，病情进展更加迅速，生存期更短[8]。MM发生髓外浸润的原因可能是随着疾病的进展，骨髓瘤细胞的发展独立于骨髓微环境而转移至其他器官[9]。

本研究结果显示，IgD型MM患者尿素和肌酐明显高于IgG型MM患者，提示IgD型MM肾功能损伤更加严重。IgD型MM患者尿液本-周蛋白的阳性率高达75%，与翟玉华等[10]的研究结果（尿液本-周蛋白的阳性率为83%）接近。原因可能为IgD型MM多伴有游离轻链M蛋白，肾小管重吸收轻链后会导致轻链在肾脏沉积，引起肾淀粉样变性。有研究结果显示，λ轻链蛋白基因可变区R突变比例高，导致轻链蛋白结构及理化性质改变，从而更易对肾脏造成损伤[11]。

生理情况下人体内IgD的水平很低。尽管IgD型MM患者血清IgD水平明显升高，但与其他类型的免疫球蛋白相比，其水平依然相差巨大。目前，大多数实验室只检测IgG、IgM和IgA，未对IgD与IgE进行检测。贺婕等[12]的研究结果显示，IgD定量检测及血清游离轻链检测结合同期血清免疫固定电泳对IgD型MM的诊断和疗效评估起非常重要的作用。本研究结果还显示，IgD型MM患者IgG、IgM和IgA水平明显降低，可能是因为IgD型MM患者的IgD在单克隆增生时，明显抑制了其他类型免疫球蛋白的产生，这也与IgD型MM患者难治性感染的反复发作有一定关系[13]。

IgD型MM患者免疫固定电泳结果显示，其相应的免疫球蛋白条带显色很弱，同时由于IgD型MM的M蛋白在Fc和Fab片段之间有较长的铰链区，导致其容易降解，易在电泳时弥散[14]，因此IgD型MM易被误诊为轻链型或不分泌型MM。由此可见，当电泳中仅显示单克隆轻链条带，而没有任何重链成分时，一定要考虑到IgD型和IgE型MM存在的可能。本研究结果还显示，28例IgD型MM患者中有13例（46%）伴有游离κ或λ轻链，即免疫固定电泳出现了双M区带，1条M区带为IgD，另1条为游离轻链κ或λ型M区带，此现象与MM单克隆轻链合成过剩，导致轻链与重链的比例紊乱有关[15]。

轻链对IgD型MM的诊断也有十分重要的价值。本研究结果显示，IgD型MM患者的轻链检测结果与IgG型MM比较差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，血清和尿液中κ/λ比值也可作为鉴别IgD型MM与其他类型MM的一个重要依据。

本研究尿蛋白电泳结果显示，IgD型MM患者尿液本-周蛋白的阳性率为75%。原因可能是IgD型MM患者B细胞或浆细胞恶性增生，过量分泌免疫球蛋白且发生组装障碍，出现大量自由轻链，轻链对肾小管有直接毒性作用，游离的轻链经肾脏近曲小管吸收后沉淀在上皮细胞胞质内，产生溶酶体，使肾小管细胞变性，功能受损，导致肾小管扩张，使轻链从尿中大量排出。

骨髓穿刺涂片是诊断MM的主要方法之一。在国内和国外诊断MM所采用的骨髓涂片标准中，浆细胞总数占有核细胞总数的最低水平分别为15%和10%[14]。本研究IgD型MM患者中浆细胞＞15%的患者比例（53.8%）明显低于IgG型MM患者中浆细胞＞15%的患者比例（87.5%）。当浆细胞比例不足15%时，浆细胞的形态和畸形程度对MM的诊断极为重要。当出现成簇原始或幼稚浆细胞，或出现核质发育异常[细胞大小异常、核旁空晕区消失、胞质颜色异常（深蓝色、火焰状）、内含物异常、双核、多核]的浆细胞时，亦可诊断为MM[16]。本研究中有1例IgD-λ亚型 MM患者的骨髓浆细胞比例为10%，因出现核型不规则、双核浆细胞并结合其他检查而确诊。IgD型MM患者与IgG型MM患者骨髓象表现为增生极度活跃和明显活跃的比例分别为61.5%和83.3%。崇慧峰等[17]的研究结果显示，MM患者随着国际分期体系（international staging system，ISS）分期的增高，其骨髓瘤细胞比例呈增高趋势。由于本研究收集的IgD型MM患者的骨髓细胞形态学报告较少，IgD型MM与IgG型MM骨髓细胞形态学的差异还有待于进一步研究。

本研究28例IgD型MM患者中仅5例进行了染色体检测，结果显示5例IgD型MM患者均有基因的扩增或缺失，其中3例1q21基因扩增、1例为13q基因缺失、1例为IgH基因异常和17p基因缺失。安然等[18]的研究结果显示，IgD型MM中1q21扩增的发生率较高（60%），且常合并其他遗传异常，可能导致预后不良。本研究中有2例1q21扩增伴t（11；14）。

PISANI等[19]采用FISH技术检测了17例IgD型MM患者的染色体，其中有6例染色体异常，6例染色体异常者中有2例t（11；14）、1例del13（q）、1例del（6q）、1例-Y、1例+11，提示染色体异常可能是导致IgD型MM预后不良的主要因素。对初发IgD型MM患者采用FISH技术进行染色体检测，将有助于进一步认识IgD型MM的基因特征，为疾病的治疗和预后评估提供更多的依据。由于本研究仅有5例患者进行了FISH检测，因此未对这5例患者的治疗、总生存时间和疾病分期等临床资料作进一步分析，也未进一步研究FISH技术在IgD型MM的预后和危险分层中的作用。

综上所述，免疫固定电泳、尿蛋白电泳及免疫球蛋白（IgD、κ轻链和λ轻链）定量检测等对IgD型MM的诊断有着十分重要的作用。对于发病年龄较小，肾功能损伤较为严重，且κ/λ比值较大的MM患者应考虑IgD型MM的可能。