运用PDCA 循环理论提高科室二级库房耗材有效管理

李诗思，李松，任梅影，赵佩群

陆军军医大学新桥医院心血管外科，重庆 400037

医用低值耗材是指日常医护工作中使用的一次性卫生材料，随着医疗水平的提高，医用低值耗材使用的数量及种类逐渐增加，统计发现其用量已占医院总收入20%以上[1]。高效准确的低值耗材管理是促进医疗活动顺利开展、降低医疗成本、保障医患利益的重要环节。医用低值耗材耗材通常由科室二级库房管理，既往库房管理模式对一次性耗材仅仅进行分类存放、分类登记，存在领用随意、流向不明确、收费不及时、申领无计划现象，造成了耗材收费不准确、积压浪费、存库盘点不及时等管理漏洞，降低了医疗效率，增加了科室医疗成本。因此，针对医用低值耗材建立合理高效的二级库房管理机制建立极为重要。PDCA 循环理论，包括计划（Plan）、执行（Do）、检验（Check）、处理（Action）4 个阶段，由美国质量管理专家戴明博士首先提出，是一种闭环管理模式，现已经广泛应用于医疗管理过程中[2-3]，在提高医护质量、后勤收费管理改进中有极大的应用价值。该研究于2019 年1—12 月应用PDCA 循环法探索二级库房管理新机制，成效显著，现报道如下。

1 计划（Plan）阶段

该研究统计分析2018 年1—6 月的科室二级库房收费管理数据发现，库存管理中的部分多收费、浪费、漏收费现象的一系列问题比较突出，各种耗材漏收费率15.8%～39.6%不等，耗损率5.0%～26.2%不等。根据“二八”法则[4]，重点关注部分耗材，针对性地制定解决方案，建立耗材的精细化管理模式。

1.1 剖析问题所在

1.1.1 二级库房管理体系不完善 缺乏明确的管理制度，临床医护人员在日常领用耗材时随意性较大；未建立定期盘点制度，专管员随意向一级库房不定期、不定量申领；同时对相关责任人的责任划分不明确，未能真正落实“专管员”制度。

1.1.2 各级医护人员思想上不够重视 二级库房耗材管理是医疗质量管理的重要环节，各级医护人员未能充分认识到二级库房有效管理的重要性，参与日常工作的医护人员缺乏主人翁意识，进而出现交接不清，未严格落实双人查对、双人签字。低年资护士由于临床实际工作时间短，对科室耗材的使用量无预见性，导致错收费、漏费情况。

1.1.3 收费培训不到位 各种低值耗材种类多，计价项目多，且同一种耗材可有多种规格并价格不一致，收费培训不到位的情况就极易出现错收费、漏收费情况。随着医疗制度改革，耗材加成取消，医院耗材目录更改，由于收费培训未及时全面跟进，极易出现收费差错。

1.1.4 护理操作不到位 临床操作无法做到100%成功，对于一次性无菌耗材（如留置针）来说则需要更换，根据医保规定增加使用一次性无菌耗材后无法进行重复计费，则会出现出库不收费情况。

1.1.5 收费信息系统不完善 在耗材收费系统中，耗材名称与临床常用名不完全一致，且申领人对收费项目不熟悉，易导致耗材的漏收费、错收费；在耗材收费过程中，缺少收费信息系统缺乏智能化监管功能，当收费错误、漏收费已经使用的耗材时，没有警示。

1.2 提出整改策略

主观层面，从思想认识上全面提高库管人员及收费人员的意识；加强护理操作培训，提高临床操作成功率，避免漏费；客观层面，完善库管系统及健全库管机制，建立专人管理制度，加强收费过程中核对制度。

1.3 制订整改目标

随着医疗改革的进行及无菌医疗操作新要求，一次性医用低值耗材的支出逐年上升，其管理直接影响到医院的医疗运作。依据医院二级库房管理要求，对该科室2个重点二级库房进行整改，在满足临床的使用需求及周转情况下，实现二级库房的库存量最小盘亏。

2 执行（Do）阶段

2.1 建立健全二级库管理制度

制订符合科室情况的《医用耗材二级库管理制度》，明确二级库库房的责任主体和责任人。落实奖惩制度，将二级库管理情况纳入科室绩效考核。

2.2 专人管理，规范业务流程

建立病区专职库管护士，专人管理二级库房，改进既往“自行领取、自行登记”模式，避免登记遗漏、登记错误等情况；设定楼层耗材分管员，规范各楼层耗材使用收费流程，改进既往“谁用谁收费、随时用随时收费”流程，制订责任组长与耗材分管员每日核对收费程序。

改进后模式：专职库管员护士定期对病区材料二级库房申领各楼层分管员预估每周所需在病区库管员处进行医疗耗材库出库楼层分管员每日分发各责任组所需耗材，使用后由使用者进行登记并计价，下班前不同责任组之间进行互查计价单并签字。

2.3 强化双人核查制度

针对“耗材收费项目更新、收费错漏反馈不及时”的原因，整改措施如下：①耗材新收费项目做到及时在晨会上告知，连续2 d，同时将其信息上传微信群，要求阅读，护士长随机抽问，以确保知晓率100%。②当值组长及分管护士每天检查收费单、记录并及时公布在微信群

针对落实双人核查制度改进措施如下：①加强制度培训，提高各级护理人员思想重视程度；②当值责任组长及库管员每日督导，对未双人核对收费单的人员名单在科室微信群发布并纳入绩效考评。

2.4 开展多种形式的培训讲座

首先，由高年资护士进行授课，授课对象包括责任组长、责任护士、助理护士，授课内容包括：有效耗材使用，降低消耗率；护患沟通技巧，避免耗材使用纠纷。其次，二级库房管理人员定期对各楼层库管理员进行相关培训（包括收费培训、收费模板制作等），每月随机巡查各楼层库存分管员，发现问题，现场指导改正。同时建立《医保患者一次性耗材必要时增加使用知情同意书》，保证沟通有效必要时行重复计费。

3 检查（Check）阶段

根据项目流程，该阶段主要检查前面的工作是否改进，针对不同的时间段设立了不同的岗位对不同的项目进行回顾统计、检查及考核，保证质量持续改进。见表1。

4 处理（Action）阶段

专职管理员每月盘点库存并统计分析，对每季度对领用量大且库存率高、计费盘亏大的耗材进行报告，每月对盘亏率没有改善的楼层进行分析讨论，上报护士长。整改落实到病区责任组，要求责任组长提出可行性整改方案，并经库房管理员同意签字后交护士长，以便持续跟踪整改效果。针对持续3 个月整改效果仍不明显的责任组，护士长带领集体讨论分析，听取各种耗材使用、计费等过程中的困难与意见。例如，部分责任组因操作失误、培训考核等客观原因导致耗材盘亏，由库房管理员进行协调，正常出库，给予特殊备注；对于即将过期耗材，二级库房管理员与设备科沟通，联系厂家更换。

表1 具体检查实施内容

表2 PDCA 管理改进后二级库房收费情况

5 结果

运用PDCA 法改进二级库房耗材管理机制后，各项耗材漏费率及损耗率均显著性降低（表2），其中纳米银敷贴整改前漏费率与整改后漏费率比较（21.8%vs 2.0%，P<0.001），预充注射器整改前漏费率与整改后漏费率比较（30.6% vs 5.4%）（P<0.001），正压接头整改前漏费率与整改后漏费率比较（15.8%vs 0.5%）（P<0.01），血气针整改前漏费率与整改后漏费率比较（39.6%vs 3.9%）（P<0.001）、耗损率比较（26.2% vs 4.2%）（P<0.01），留置针整改前漏费率与整改后漏费率比较（20.3% vs 0.3%）（P<0.01）、耗损率比较（5.0% vs 0.6%）（P<0.01），留置针敷贴整改前漏费率与整改后漏费率比较（33.2% vs 2.6%）（P<0.001）、耗损率比较（5.7% vs 0.0%）（P<0.01）。

6 讨论

科室二级库房耗材精确管理是医院耗材管理的基础，是医改新形势时期满足科室正常运营的情况下医院一级库房实现“零库存”理想状态的核心要素，对于保持合理高效的诊疗过程、降低医院医疗成本、提高医院经济社会效益具有重要意义[5]。该研究立足学科现状，根据“二八”法则，针对部分重点问题耗材建立了基于PDCA循环理论的二级库房耗材管理新机制，新管理模式显著地降低了相关耗材的漏收费率、错收费率，提高了医疗效率，做到了二级库房耗材管理精准化、精细化。同时伴随管理改进过程中的各种业务能力培训学习，各级护理人员的临床操作技能、护患沟通技巧也得到了极大提高，使得科室临床护理业务能力与管理能力同步提高。

PDCA 循环理论是从管理理念上的一次二级库房管理探索，主要针对的是一些人为性主观漏洞的改进，是二级库房管理模式改进的基本指导理念之一。鉴于二级库房管理的重要性，不同学者针对其管理模式进行研究改进，并取得了不同程度的效果。张小明等人[6]建立了基于JCI 标准的医院二级库房管理模式，并提出了具体的“ABC 存货管理法”和五常法标准管理模式，提高了不同院区库房的空间标准化和同质化，显著降低了各个库房的库存，减少了耗损，节约了护理管理人力，提高了效率。规范的制度及管理体系是二级库房有效管理的保障。芦琦建议二级库房管理首先需完善医院物资管理信息化系统，与HIS 收费系统对接，同步扣减二级库房物资管理系统的消耗，并自动生成卫生材料二级库房报表，这样可大量节约人力物力成本，同时避免人为性计算、登记错误[7]。因此，不同角度、不同层次的二级库房管理模式值得研究。

应用PDCA 循环理论进行二级库房管理制度改革有效可行，但PDCA 的核心是闭环管理，并非一次性管理模式，该研究经过1 年的探索建立了新的二级库房管理模式，但因客观操作原因，血气针和留置针的漏费率依然存在。同时不同耗材类别及种类是否有其他更合适的管理办法，在后续不断的PDCA 循环会持续发现、持续改进。

综上所述，PDCA 循环理论适用于科室二级库房管理，建立高效的管理机制，提高低值耗材使用准确性，促进临床合理、便捷、有效使用耗材。