基于TRIZ 理论的基层医疗卫生机构实施分级诊疗的问题及对策分析

朱思宇，江山，段雅婷，丘佳莹，杨越

东北师范大学经济与管理学院，吉林长春 130024

2015 年，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。基层卫生机构实施分级诊疗制度多年取得了一定效果，但仍然存在问题[1-2]。首先，基层医疗卫生机构发展缓慢[3]，基层医疗机构的业务量比重呈现逐年下降趋势，根据《中国卫生健康统计年鉴》数据分析，全国基层医疗卫生机构诊疗人次比重由2011 年的60.7%逐渐下降至2018 年的53.04%。其次，基层医疗卫生机构首诊率低，相关调查显示，上海居民基层社区卫生医疗机构首诊率为40.4%[4]，北京地区施行分级诊疗制度后的愿意社区卫生机构首诊的患者占72.32%[5]，与世界卫生组织建议的80%的社区首诊率尚存在一定差距[6]。此外，基层资源配置不足，尤其表现在优秀人力资源方面，优质人力资源下沉基层缓慢，人才引进留住难，基层卫生服务水平难以提高[7]。

该研究从供方角度分析基层医疗卫生机构实施分级诊疗制度过程中的问题与障碍，通过构建基层医疗卫生服务蓝图描绘医疗服务流程，进而界定各环节存在的问题，然后基于TRIZ 理论构建冲突矩阵，分析基层分级诊疗实施的矛盾所在，最后针对性提出解决问题和矛盾的对策建议。

1 理论方法基础

改善基层医疗卫生机构的资源配置与提高服务质量是分级诊疗的重要推动力，解决问题的首要条件是发现问题的根源，认识到冲突所在点。研究基于TRIZ 理论，利用服务蓝图法对基层医疗卫生机构服务流程进行深层次的剖析，利用服务蓝图将无形服务有形化，梳理问题及其影响因素，给出针对性的解决措施。主要包括发现问题和解决问题两个阶段，见图1。

图1 服务蓝图法和TRIZ 理论在基层医疗卫生服务分析中的应用

2 基层医疗卫生机构在实施分级诊疗中的问题分析

2.1 基层医疗卫生服务机构服务蓝图分析

首先剖析患者就医的整个服务流程，构建基层医疗机构的服务蓝图来进行全方位描述，进而发现存在问题的环节，整个过程涉及患者、医院、医疗系统、医保系统、药品供应商和第三方投诉平台等主体。该文以患者就医过程为中心，综合考虑患者行为、前台行为、后台行为和支持活动，构建了基层医疗卫生机构的服务蓝图，见图2。

2.1.1 服务描述 服务蓝图的第一层级为患者行为，研究将服务流程分为就医准备、就医时和就医后3 个阶段。在患者产生就医需求后，根据就医惯性和便利程度对医院进行选择，基层机构的便利程度、医疗水平、服务评价等对患者的选择产生影响。在患者选定医院后，进行咨询、挂号等一系列的就医准备行为，此时预约挂号便利度、咨询的专业度影响患者第一印象和后续行为及信任度；在患者进行候诊、就诊、缴费、取药这一阶段，医院环境、基础医疗设施齐全程度、医护专业水平、医保报销比例等因素对患者产生影响；投诉系统完整度和基层机构服务补救能力决定患者的二次需求。第二层级为前台服务行为，分析这层可以了解患者直接接触的行为活动，以便提高服务更贴合患者需求。第三层级和第四层级可以明确一项完整的服务流程需要什么样资源和系统的支撑。

图2 基层医疗卫生服务蓝图

2.1.2 问题界定 利用服务蓝图分析发现影响分级诊疗的问题如下：①基层优秀人力资源配置不足，大多为助理医师，高级职称比例较少，全科医生缺口较大；②医疗设施配备等资源主要分配在大医院，配备不足严重影响基层医疗服务水平提高和患者的信任度；③不同医疗机构之间医保报销差距不明显，引导分流作用无法发挥；④基层机构缺乏对于医护人员的激励，薪资待遇不高等因素使医护人员的积极性降低[8]。

2.2 基于TRIZ 理论的基层医疗卫生服务分析

2.2.1 TRIZ 工程参数与医疗服务属性匹配分析 根据服务蓝图的分析结果，对基层医疗服务的状况有了具体的了解，研究进一步基于TRIZ 理论将服务蓝图法分析得出的特殊问题转化为TRIZ 的普遍性问题。将TRIZ 理论应用到基层医疗服务的第一步是将其经典的39 个工程参数与基层医疗服务进行适配。因为服务具有无形性、易逝性等特点[9]，所以除去具有工程特点的技术性参数，根据资料研究TRIZ 工程参数与基层医疗服务的属性匹配与说明如表1 所示。

2.2.2 基层医疗服务属性冲突矩阵分析 在基层医疗卫生服务蓝图分析基础上，将基层医疗服务属性与TRIZ理论的工程参数与进行匹配，研究对于基层医疗卫生服务机构推进分级诊疗中的问题进行准确定位，由此得出服务冲突矩阵如表2 所示。其中，纵列为期望提高的指标，横行为避免降低的指标，每一单元格代表的是问题解决的对策[10]。具体分析步骤是：在具体的研究领域内，明确各服务流程中问题的基本属性[11]，在分析矩阵中定位冲突的需要提高和避免降低的基本属性，最终单元格内给出的数字就是解决问题的可能性对策[12]。

表1 TRIZ 工程参数与基础医疗服务属性匹配说明表

表2 基层医疗服务属性冲突矩阵

3 促进基层医疗卫生机构实施分级诊疗的对策分析

该研究基于TRIZ 理论构建基层医疗服务机构在实施分级诊疗制度的冲突矩阵，将问题与矛盾公式化，同时结合TRIZ 理论中与此适配的创新原理进行冲突分析，基于上述分析针对性提出促进基层医疗卫生机构实施分级诊疗的对策如下。

3.1 合理分配医疗资源

基于等势性原理，加大基层卫生资源的投入，形成持续稳定增长机制，从政策、人才、经费等方面进行资源倾斜，满足医疗设施、药物等资源的基本需求，改善供需不均衡，提升基层竞争力。

3.2 吸引人才流入，鼓励人才下沉

基层机构出现“专家会诊”时就诊人数明显上升的现象，说明居民对基层医疗服务水平的不信任[13]。可作如下措施吸引人才：①给予基层医疗机构人员更多的培训机会。②基层卫生机构需要不断完善激励机制，如提高工资水平、增加奖金福利等以提高员工工作热情，吸引人才自发流入。③在优秀人才的保留和流入的基础上培养全科医生，提高服务水平。

3.3 提高医疗保险报销差距

基于质量补偿原理，合理扩大医保支付比例差距，适当提高基层首诊的报销比例。首诊到基层机构就诊给予更优惠的报销力度，而轻病、常见病患者没有经过基层转诊直接去大医院的，给予较低的报销比例，激励轻病、常见病患者在基层机构接受治疗[14-15]。

3.4 积极开展互联网医疗服务

基层卫生机构要紧跟时代潮流，创新医疗服务方式，积极开展互联网医疗服务，如积极推进网上预约、网上问诊、远程医疗、医疗APP 等[16]。网上预约模式的建立能充分发挥基层机构便利性的优势，在患者就诊前通过网上预约自动预检分诊，分时段就诊以减少等待时间。网上诊疗平台的构建一方面为患者提供了与专家沟通的机会，同时为医生提供了实时了解患者就诊后身体状况的渠道。