基于康复临床融合模式的康复医院工伤医疗控费管理探讨

■ 孔丽丽 张 静 王凤颖 张富云 刘铁军

工伤保险是我国5大社会险种之一，《工伤保险条例》明确规定工伤保险基金的支付范围，包括职工工伤治疗的相关费用、康复性治疗费用及生活护理费用等。由于现行的工伤医疗费用结算方式大多是全额报账，而工伤医疗费用变动性较大，由此产生的费用难以得到有效控制，从而出现医疗资源浪费现象[1]。随着医改的不断推进，合理控制工伤医疗费用、防止其过快增长是当前管理的重点和难点[1-4]。

传统控费管理手段，如加强培训及更为严厉的惩治制度等，虽然能对医务人员起到一定的引导和约束作用，但这种被动的管理方式在控制费用增长及保障费用结构合理性方面收效甚微。如何把被动控费转变为主动控费，是医院管理部门一直在思考的问题。北京某三级康复医院作为工伤定点医疗机构，除了采取日常控费管理措施外，探索推进康复临床融合的医疗模式，提高医院运营效率和管理水平，增强主动控费意识，在控费管理方面取得一定效果。本文通过分析该医院2015年1月～2018年5月出院工伤患者费用变化情况，探讨康复临床融合模式对工伤控费管理的效果。

1 资料与方法

1.1 管理方法概述

1.1.1 康复临床双路径医疗模式。在实施康复临床融合医疗模式前，该医院实行康复临床双路径医疗模式。临床医师负责管理患者，发出会诊邀请，康复医师以科室间会诊方式参与工伤患者的康复诊疗活动，主要依据临床会诊需求提供康复功能评定、康复治疗方案制定和康复效果评价。

1.1.2 康复临床融合医疗模式。2016年起，该医院探索实施康复临床融合医疗模式，下发《康复医师进入临床工作管理指导意见》，贯彻康复与临床的相互融合和一体化发展理念。（1）打破传统，创新设置中心及科室。医院按照学科分类设置临床中心，以临床需求为导向，建设康复亚专科，分专业、分层级全面介入各学科康复服务，实现康复与临床相互融合。（2）成立跨学科协作的康复团队，以团队形式为患者提供高质量的康复服务。团队成员包括临床医师、康复医师、各专业康复治疗师、康复护士、康复工程师等。成员之间分工合作，共同管理患者，实现康复与临床的早期深度融合，保障康复诊疗全程介入。（3）找准抓手，保障康复临床融合切实落地。①临床医师与康复医师相互配合。二者在一个病区工作，共同制定康复计划，实施康复治疗，既明确分工，又紧密合作，减少学科间障碍，加强融合，对康复效果共同承担责任。②临床病历与康复病历互补使用。在临床病历中体现康复特色，对两种病例实行共同管理。康复病历包括三期评价、康复医嘱单、治疗记录、训练计划、出院指导等内容。康复医师开具康复医嘱、进行康复评价，临床医师进行病历质量控制，二者互相制约，最大限度减少不合理诊疗及用药行为。③临床流程与康复流程互相融合。医院制定并出台康复流程管理制度，住院患者出院需康复医生确认，达到预期康复目标方可出院；患者康复医嘱需临床审核确认，临床医师及时了解康复项目内容并根据临床情况及时调整，避免单一管理造成康复标准不统一的问题。

1.2 康复临床融合医疗模式下的控费管理措施

1.2.1 加强环节控制。（1）加强事前监督。通过召开座谈会、参加早交班等形式深入临床科室对医护人员进行政策培训，做到人人知晓并保证工作中严格执行，同时鼓励及引导医师采用康复手段进行诊治以提高诊疗效果。（2）加强事中监督。抽查病历进行费用监督，发现超工伤部位诊疗、用药及时提醒并进行改正；对价格昂贵的特检特治项目报请审批后方可使用。（3）加强事后评价。出院前由科室专职人员先行审核把关，结算清单交由工伤管理办公室进行再审核，不符合工伤保险基金支付的费用给予退回或者按照自费结算，杜绝“搭便车诊疗”的行为。

1.2.2 建立沟通机制。院内设置科室联络员，赋予相应职责，及时收集并解决临床工作中遇到的问题及面临的困惑，同时将有关工伤的新政策规定及管理中发现的常见问题及时传达到科室，并督促执行，充分发挥其桥梁纽带作用。保持与市区两级经办机构的沟通交流，对于能够提高诊治疗效的新技术新业务争取得到上级单位的理解支持和监督指导，对于有争议的付费项目进行协商探讨，达成共识后执行。

1.2.3 落实奖惩。细化考核办法，进行月、季度、年度考核，并将结果纳入科室千分制考核与科室绩效挂钩；对违规现象层层压实责任到主任、到医生，与个人奖金挂钩，形成强有力的约束机制。

1.3 数据来源

选取北京市某三级康复医院2015年1月～2018年5月出院工伤患者的费用记录，所有数据来源于医院信息系统（HIS），分析出院费用及其相关指标的变化。

1.4 统计学方法

通过统计学软件SPSS 21.0对结果进行分析，费用指标用“均数±标准误”表示；所测数据采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2015-2018年，该院月均工伤患者出院人次逐年增多（P＜0.05），平均住院日逐年下降（P＜0.05）。2016年与2015年比较，出院工伤患者次均费用无显著变化（P＞0.05），药占比、耗占比均有升高（P＜0.05）；2016-2018年，出院工伤患者次均费用、药占比逐年下降（P＜0.05），耗占比保持稳定（表1）。

3 讨论

关于医疗费用的控制策略，国内外学者从多个角度进行了大量理论和实证研究[5-7]，但在不同医疗保障体系中，医疗费用报销比例和范围、医疗保险基金的监管方式、医疗保障覆盖面、医疗技术水准等不同，彼此经验相互借鉴的程度不同。为控制医疗费用的不合理增长，国内多所医院进行了多方面有益的探索[8-10]。北京某三级康复医院结合自身特点，加强日常控费措施管理的同时，分阶段推进实施康复临床融合管理模式，以达到合理控费目的。

表1 2015-2018年该三级康复医院出院工伤患者费用指标情况

3.1 实施康复临床融合模式能够增强主动控费意识

该医院实行康复临床双路径管理模式期间，在平均住院日明显下降的情况下，次均费用并没有得到有效控制，药占比、耗占比均有升高，费用结构仍不令人满意。分析认为，在双路径管理模式下，管理手段较为单一，同时由于受多种条件制约，如会诊不及时、康复医师与临床医师缺乏沟通互动、临床绩效考核缺乏对康复医师的考评等，因此并不能最大限度调动康复医师的积极性，难以发挥其专业特长及提高康复效率和治疗效果[11]的作用。总体来看，在康复临床双路径管理模式下，患者住院时间仍较长，次均费用居高不下，不合理费用结构未得到有效改善，因此在控费方面没有取得明显效果。

为进一步控制工伤费用的不合理增长，该医院从优化管理模式上探索控费的可行性，狠抓医疗质量和管理内涵。2016年起，医院推进康复临床融合模式，加强质控管理，建立持续整改和有效沟通机制。通过实行联合查房、术前康复查房及康复治疗介入、开展跨学科团队参加的多种形式的康复评价会等，康复医师与临床医师共管患者，开展有效合作，能为患者提供流程清晰、高质量的医疗服务，激发了医师的积极性和主动性，提高了医师工作效率和患者康复效果，进而缩短了平均住院日[12]，用药显著减少，明显降低工伤患者住院次均费用及药占比。这一举措使得患者以最短的住院时间、最少的医疗费用达到最好的治疗效果，同时达到主动控费的目的。

3.2 实施康复临床融合模式有利于实现控费管理与质控管理有机结合

实施康复临床融合模式以后，将早期康复介入率、康复评价及时率、康复治疗有效率、康复目标实现率同患者平均住院日、平均住院费用等指标一并纳入质控检查，将考核指标与科室绩效及奖金挂钩，进行相应奖惩，层层落实责任。同时，针对既往费用结构不合理现象，采取针对性措施进一步细化日常管理，实现控费与质控同步。该院2016-2018年工伤患者次均费用、平均住院日、药占比逐年显著下降，耗占比有效控制在平稳水平，费用结构趋于合理。

4 结语

工伤医疗控费管理是涉及多学科、多因素、多领域的综合性问题，既包含政策层面因素，也包含医院医疗执行情况及患者需求因素，涉及医、保、患三者利益，控费存在一定难点和重点。因此，医院控费管理必须推行可持续发展理念，保障医疗资源合理、高效利用。该院在控费管理上推进实施康复临床融合的医疗模式，提高了工伤患者康复水平和效率，降低了住院费用，费用结构趋于合理，取得了明显效果，对于其他三级康复医院合理控费具有一定参考价值。