新时期我国远程医疗发展驱动、阻碍因素及建设重点分析

■ 管德坤 孙自学

远程医疗作为整合医疗资源、缓解“看病难”问题的方式之一，自20世纪90年代便逐步实施[1]。随着信息技术的发展，远程医疗在我国医药卫生体制改革时期得到快速发展。在医改新时期，远程医疗技术特性、医疗特征不同于其他历史时期，其驱动因素、阻碍因素和建设重点也不尽相同。本研究运用鱼骨图对新时期我国远程医疗驱动因素、阻碍因素和建设重点进行分析，为远程医疗发展提供参考。

1 医改新时期我国远程医疗发展的驱动因素

新时期，我国医疗发展面临着医疗资源整体分布不平衡、医疗需求多样化、利益诉求多元化等特征。新的医疗需求特征催动远程医疗的建设发展，主要驱动因素如图1所示。

1.1 资源使用效率提升的驱动力

我国医疗资源分布总体存在城乡分布不合理、地域差异显著等问题。《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2018年，我国三级医院、二级医院、一级医院的数量占比分别为11.4%、40.2%、48.4%，门诊量占比则为55%、38%、7%，病床使用率分别为97.5%、83.0%、56.9%。可见，各级医疗机构之间资源分布存在显著差异，资源整体使用效率不高，功能定位不明确。就地域分布而言，东西部医疗资源差异显著，优质三级医疗机构多集中在大型城市，仅长三角地区三甲医院就占全国近1/3。资源分布不均伴随的是医疗资源使用效率问题，医疗机构资源碎片化、职能错位的情况，使得患者多集中于大型医疗机构，基层医疗资源使用不足、就医无序。远程医疗的建立通过发挥信息优势，实现资源远程传递，能够一定程度上弥补医疗资源地域分布不平衡带来的弊端，有效提升资源使用效率。

图1 新时期我国远程医疗发展驱动因素

1.2 医疗新常态促进力

步入老龄化社会是我国面临的新常态，尤其是大型城市，老龄化问题尤为突出。老年人群医疗需求是助力远程医疗建设的驱动因素之一。远程医疗通过改建资源利用效率不高的老年护理机构，注重老年常见病、慢性病防治，满足老龄化社会的需求。

我国经济缓慢高质量增长将会是一个长期的过程，经济增长步入新常态对医疗产生一定影响并提出新要求。我国医疗卫生投入占GDP的比重整体相对较低，2018年政府卫生投入占GDP的6.4%，较欧美发达国家有一定差距。而且，医保等医疗保障制度尚处于发展阶段，现有的卫生福利水平因刚性需求难以下调。经济新常态，要求在既有医疗资源的条件下，借助远程医疗新平台，提高资源使用效率，避免医保资金浪费，解决医疗机构卫生资源闲置问题。

1.3 需求多样性催动力

我国不同地区经济发展不均衡，人均收入差距相对较大。收入水平的高低一定程度上影响人们就医的需求意愿及需求量。低收入人群更加关注医疗服务的价格及医疗服务效果，注重花较少的钱治自身的病；高收入人群在强调疾病防治时，更为关注医疗服务效果以及就医体验，除治愈疾病外更为关注医疗服务过程的体验。远程医疗的建立，着重考虑后期收入差距带来的影响。横向三级医疗机构联合举办大型医疗机构专家会诊以满足高收入人群的就医需求，纵向远程医疗的建立，实现疾病逐级转诊，以满足多层次低收入人群的医疗服务需要。

1.4 利益相关者推动力

远程医疗建立是多方利益相关者共同作用的结果，但总体而言，政府部门是远程医疗的主要推动者，对远程医疗发展产生巨大影响。政府作为远程医疗的实施主体，实施远程医疗在于缓解医改过程中医疗机构改革面临的各种问题，以实现社会效益与经济效益，解决群众“看病难、看病贵”的问题，最终以最小社会成本满足群众就医需求，调活存量资源，协调各级医疗机构发展，达到医疗资源的有效利用。同时，远程医疗为多所医疗机构联合协作提供了平台。近年来，医疗机构发展过程中出现公益性缺失、盲目扩张、非理性竞争等多种问题。医疗机构之间缺乏协调性，各医疗机构逐利性增强，恶性竞争出现，造成了医疗资源的浪费和民众就医负担的增加。远程医疗以信息方式整合协调各医疗机构的发展，提升医疗机构社会及经济效益，使医疗机构发展回归理性、提升公益性。信息非对称条件下，患者为弥补信息不对称带来的影响，往往选择高价就医，造成医疗市场的价格失灵，三级医疗机构人满为患、基层医疗机构门可罗雀，患者就医不可及、就医满意度下降。远程医疗可缓解信息不对称的情况，就医知识普及、专家基层就诊等减轻群众就医顾虑，引导患者有序就医，以满足患者就医可及、就医满意的需要。

2 新时期我国远程医疗发展的阻碍因素

新时期，我国远程医疗发展的主要阻碍因素见图2。

2.1 医院协同的惯性阻力

远程医疗是多所具有独立法人性质医疗机构组建的医疗服务模式。受内外因素的影响，医疗机构间信任、共享机制相对较弱，协同性较差。远程医疗以单向资源传递为主，多以大型医疗机构为技术、信息传输终端，连接多所小型医疗机构，传递人才、信息等优质资源，以增强小型医疗机构的诊疗能力。在医疗机构间缺少利益协同机制下，单向资源传递较难持久。此外，“三医联动”是远程医疗得以开展的重要基础。但就目前而言，远程医疗仅局限于医疗行为往来，远程医药、远程医保亟需进一步发展。

图2 新时期我国远程医疗发展的阻碍因素

2.2 政策激励待完善

政策的逆向激励措施是前期远程医疗建立的基础，远程医疗持续发展离不开正向激励措施的完善。2015年，美国在48个州制定了远程医疗服务提供的补偿政策[2]，以激励远程医疗的实施，并取得相应成效。我国远程医疗补偿激励机制尚未建立，有限的、碎片化的费用补偿难以产生显著作用。现有的大环境下，需要通过完善财政补助及医保激励措施，激励医疗机构积极推进。

增大政府对患者和医院的支持力度,增加建设远程医疗项目的医院收益，降低医院建设成本，提升患者享受远程医疗服务获得的效用均能促进远程医疗的推广[3-4]。此外，由于远程医疗系统的建设成本较大，有的基层医院无力承担相关费用，出现基础设施不完善等现象[5]，需要政府适当加大投入，以完善远程医疗基础建设，提升基层医疗机构参与远程医疗的能力[6]。

医保在协调医疗资源、引导患者及医院行为方面发挥重要作用。贵州省在专家论证的基础之上，将远程医疗服务项目归为9类，并制定按时间收费项目，通过对医保的统筹，为远程医疗的实施奠定了基础。政策实施后第1年，贵州省内远程会诊1万余例，远程会诊医保支付增长75%。不同医保支付方式下，同一种疾病的诊疗费用、诊疗人次数存在显著差异。所以，针对远程医疗患者，制定差异化的报销比例、起付线标准，对于患者诊疗行为的选择具有较大作用。

2.3 基础建设不平衡

软硬件基础建设是远程医疗得以开展的保障，该项基础建设的差异性直接导致远程医疗实施的地区间不平衡[7]。《远程医疗信息系统建设指南》的出台，使远程医疗性能需求、基础要求、安全需求有了框架结构，远程医疗信息建设逐渐完善。但远程医疗不同于其他网上活动，医疗信息系统涉及患者隐私、医疗处方等多项内容，其对安全性、功能性的要求较高。但目前，尚且没有类似医院内部诊疗系统那样功能完善、保密性强且互通互认的远程诊疗系统，远程医疗技术的传递多是以交互式互联网视频的方式进行，软件相对落后。硬件设施的建立往往伴随较大的成本投入，是部分偏远地区未能实现远程医疗的主要原因之一。远程医疗对硬件要求相对较高，交互式视频技术、电视会议或移动互联网仅能满足基础的远程医疗服务；较为复杂的远程医疗活动，如远程手术室、远程手术机器人等，仍需与之匹配的适用于远程手术的网络带宽、适用于远程活动的网络专线等。该类信息设施的暂时缺失，一定程度上影响远程医疗的高品质发展。

2.4 行业标准不完善

法律法规的完善是远程医疗得以发展的基础。美国建立专门组织促进远程医疗法规的建设完善。2002年，美国颁布《在医疗行为中正确使用互联网的标准指南》等规范文件，明确了远程医疗必须遵守的行为规范；《平衡预算法案》更是从法律的层面明确了远程医疗的补偿制度[8]，并逐步将商业医疗保险纳入远程医疗建设当中，完善远程医疗费用规制[9]。在法律规范完善的基础之上，美国远程医疗取得了良好的效果[10]。

我国远程医疗起步较晚，法律规制尚处于建设时期，虽颁布了《互联网医疗保健信息服务管理办法》等规制文件，但相对笼统，对医疗补偿细则、远程医疗权责关系等均缺乏明确的法律界定。

3 远程医疗建设重点

3.1 增强医院协同，促进“三医联动”

远程医疗的发展经历着由松散到紧密的过程。远程医疗不是几个独立医疗机构的集合体，而应增强医院协同，不断向紧密合作过渡。“三医联动”是医疗活动的重要内容，但医保、医药尚未纳入远程医疗建设之中。

医保收入是医院主要收入之一，医保政策作为调节杠杆直接关系医院及患者的切身利益，所以远程医疗的医保政策是保障远程医疗健康可持续发展的关键所在[11]。将远程医疗服务费用纳入医保支付体系，多级远程医疗机构之间设置不同的报销比例、起付线，有序就医报销比例高于跨级就医报销比例，有助于强化基层实力、激励远程医疗有序就医的实现。医药电子商务的发展，为远程医疗药品的使用奠定了基础。国家食品药品监督管理总局通过构建电子政务系统，初步实现了特殊药品的实时监控；药品“电子身份证”制度的实施，使得药品的网络监管普及；医院药房、过期药品正逆向物流信息监管系统日趋完善。这些都为远程医疗下的医药使用提供了基础。伴随着检查结果及医疗处方互认，远程医药将为远程医疗活动提供重要保障。

3.2 完善政府补偿，增进激励作用

激励政策的制定在于关键利益相关者职能作用的发挥。政府作为关键利益相关者，在促进远程医疗建设上发挥主体作用。就财政使用而言，一方面，要明确财政补偿范围，重点应补偿远程医疗的基本建设、大型设备购置；另一方面，财政补偿的数量与方式应坚持因地制宜、分类补偿的标准，按地域、医疗机构类别和级别制定不同的补助激励标准。在远程医疗建设初期，政府很多理念和做法已经开始逐步落地开花[12]。新时期，政府财政投入增加，贫困地区信息基础设施构建，对于远程医疗构建将产生积极推动作用。

3.3 认清区域差异，完善平台建设

就区域建设而言，经济发展不均衡是长期多种复杂因素造成的，且在将来一段时间内，这种不均衡很难打破。不同地区远程医疗设施建设要因地制宜，针对西部贫困地区、乡村地区，因其经济发展水平相对落后，基础建设相对欠缺，患者门诊信任度较弱，应作为财政补助建设的重点区域，集中加强交互式视频技术、电视会议或移动互联网等基础建设；针对经济发达地区，远程医疗建设软硬件并重，探索“5G”等新技术下的远程手术、多元化远程诊疗。

此外，就远程医疗系统建设而言，在区域医疗中心、影像中心建立完善的基础上，由政府部门牵头，远程信息系统从影像中心开始，以功能模块的方式逐步整合医院端口，推动建立专网专用的集医疗病历、影像、处方等多功能于一体的远程诊疗信息网络。

3.4 完善法律法规，增进规范建设

法律规制的建立是多部门综合作用的结果，且法律规制在实践过程中不断完善。针对远程医疗建设的驱动和阻碍因素，从远程医疗质量保障的视角出发，制定严格的准入机制[13]，明确远程医疗概念、远程医院及医务人员资质，保障远程医疗质量。此外，缺乏针对性的远程临床诊疗规范是影响远程医疗规范化运营的原因之一。针对远程医疗虚拟化、碎片化的特征，建立适用于远程诊疗的路径，使得远程医疗有章可循。另外，完善权责保护机制，明确患者、医院的权责关系，建立各医疗机构之间责任效益分配机制，以保障远程医疗发展。