多维度精细化管理提高床位运营效果的实践

■ 韩晓涛 赵 颖 肖志宇 王晓莹 宋金平 时文磊 李 雯 刘迎福

2019年5月，国家卫生健康委下发了《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》的通知，考核指标主要由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面构成，旨在通过绩效考核，全面推动三级公立医院由规模扩张型发展转向质量效益型，由粗放的行政化管理模式转向全方位绩效管理，以期有效提升医疗服务整体效率。

随着分级诊疗制度的逐渐完善，患者持续下沉基层，三级医院的住院患者量一定程度上会受到一定影响。加之，2019年10月国家医保局召开会议，正式公布《关于疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（以下简称《通知》），包含《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个文件，医保基金的医疗服务支付方式将变为以疾病诊断相关分组（DRGs）为主的支付方，根据患者年龄、性别、住院天数、临床诊断，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位决定价格、收费、医保支付标准，该付费方式目前在国际上较为广泛应用。

1 具体实践

首先，通过院长办公会决定全院范围开展病区化管理，成立“一站式出入院服务中心”，在科学测算确定各临床科室开放床位数合理区间的基础上对全院床位进行合理配置细化属性并统一由“一站式出入院服务中心”调配。其次，遵照“急危重症优先，专业相近、区域相邻、院感防控”原则出台相关文件，将可跨病区调配的床位划分为5个主要调配群组，基于HIS自主研发的床位调配软件统一调配。进一步制定以医疗质量和运营效益为导向的绩效考核方案，把单位病床使用效率指标、收治的病种及难度指标、床位效益指标均纳入科室的绩效考核项目中。最后，加强监督和协调，全面提高医护人员接诊能力。加大监督力度的同时积极协调解决各科室遇到的难题，通过加强医生各专业轮转力度、引进知名专家、选送骨干人员出国进修、加快全科护士的培养以确保医护人员跨病区接诊患者的技术能力迅速提高。

1.1 改革机构，优化流程

某院于2014年开始开展全院病区化管理，2015年成立“住院床位调配中心”实现床位统一调配，2018年住院床位调配中心与住院处整合，建立“一站式出入院服务中心”。自主研发了基于HIS的床位管理模块，主要由预约签床管理、科室床位实时查询、床位调配3个主要模块构成。实现了从“预约签床、预住院、床位调度匹配、预出院到最终患者出院”的全流程管控。

通过机构改革与流程优化，最终患者只跑一次就可以完成预约住院、住院登记、床位调配、检验、财务事项、医保办理、院前宣教、辅医护送等多种业务，解决了住院手续办理流程繁琐、区域分散、患者往返排队等常见问题，大幅提高了患者满意度。

1.2 科学配置床位，细化属性

1.2.1 科学预测实际开放病床数合理区间，制定床位调整策略。首先，对各科室合理床位区间开展科学预测。梳理全院床位现状，对病床工作效率指标进行统计处理（正态性检验），计算出各科室平均开放床位数的合理区间。其次，根据预测制定床位调整策略。将计算结果与实际床位设置现状进行对比，若科室实际开放病床数在该区间内，则不调整床位数；若实际开放床位数低于下限，则床位数可根据科室发展实际需求增加到下限；若实际床位数高于上限，原则上床位数可根据科室发展实际需求减少到上限。

1.2.2 明确全院床位配置，细化床位属性。结合医院发展规划，对重点专业及科室进行了优化组合、动态调整，在统计分析结果的基础上细化床位属性。2015-2018年，在保持神经外科群原有床位不变的前提下，将5个神经外科亚专业病房进一步细分为7个亚专业病房；将原科室十和科室二十六并入九病区；在心内科病区新建了CICU（13张床位）；同时，医院新开设了康复病房（27张床位）、急诊监护留观床位增加至7张。

1.3 制定和实施床位统一调配方案

某院先后出台了《关于床位调配管理办法试运行的通知》和《关于进一步规范病区床位管理通知》两个文件，遵照“急危重症优先，专业相近、区域相邻、院感防控”原则，对全院的床位进行跨病区统一管理（由于病种限制和院感的具体要求不能够跨病区收治的床位除外）；并规定各专业病区应预留1～2张抢救床位以满足急诊抢救及突发事件所需。

按照学科专业特点以及建筑楼层位置现实条件，将可跨病区调配的床位划分为综合楼群组、神经病学群组、肿瘤中心群组、妇产科群组、儿科群组5个主要调配群组。

1.4 制定以医疗质量和运营效益为导向的绩效考核方案

某院分别从床位工作效率、收治病种质量及技术难度、科室经济运行结构（收入与成本、药占比与材占比、科室利润贡献度）等多个方面对现状开展分析。在分析结果的基础上，为提高单位床位使用效率和效益，2017年医务处牵头修订了原有的床位绩效考核方案。在新的KPI 绩效考核指标中增加三类指标和相应激励制度：（1）单位病床使用效率指标：周转快、有效收入占比高的科室给予奖励；（2）收治的病种及难度指标：病例组合指数(case mix index，CMI)手术率等增高的科室获得奖励高，结合DRG来考核，鼓励科室多收治复杂疑难病种，多开展技术含量高的手术；（3）床位效益指标：单位床位医疗收入结构比，即：单位床位医疗收入结构比=单位床位医疗收入（未扣除人、财、物的运行成本）/单位床位总收入（含耗材、药品、输血等毛收入），与科室KPI挂钩。

1.5 及时开展协调与监督

1.5.1 提升科室调配病床意愿。调配床位过程中，出现个别科室或医生打自己的“小算盘”的现象。如超期留住术后恢复期或者不太复杂的患者、占用本科室床位不及时释放、延期不归还跨病区调配的病床等。首先，联合医务处定期针对目标科室的平均住院日、病床周转率等进行督导。其次，召开协调会、专项培训、加强绩效经济杠杆的手段，统一医护人员的思想。进一步为病种周转快的科室与病种住院时间长的科室之间牵线搭桥，使床位的跨病区管理更加完善和高效。

1.5.2 解决高峰期住院床位紧张情况。在急诊科增加急诊留观床位12张；医务处带队深入焦点科室对患者的病情和占床情况进行摸底，敦促管床医生加快病床周转率。

1.5.3 拓展有效病房数量。院领导带队梳理全院医疗用房，对部分挪为他用或者科改造病房进行退腾或改造，增加有效病床数量。如部分科室将有氧源的病房挪为他用，限期腾退，恢复其收治患者的功能。

1.5.4 提高医护人员跨科室的接诊能力。跨病区的患者管理对病区医护理人员的专业技术要求很高，不同病种的临床观察和紧急处理的具体操作专业性都各不相同，各个临床医护团队面临很大的挑战。医院通过加强各专业医生轮转力度、选送骨干人员出国进修、引进知名专家、增加继续教育培训频次等措施努力提高医护人员的跨专业诊疗水平；同时，在护理方面，护理部积极支持选派合理人员到国内知名医院学习、招聘高学历护理专业人才等多渠道加快全科护士的培养，以确保医护人员跨病区接诊患者的技术能力迅速提高。

2 取得的成效

2016-2018年，医院床位管理5项指标的数据(表1)分析表明，多维度精细化床位管理对某院床位运行效率和效益的提升取得了一定的成效。

床位周转次数：2016-2018年同比提高了0.39%；CMI（平均权重）：从2016年的1.01增至2018年的1.07，说明某院收治的患者疾病复杂程度和治疗难度逐年向好。单位床位医疗收入结构比：从2016年的34.59%增至2018年的34.80%，增长幅度0.6%，说明某院住院床位的经济效益结构情况正在稳步改善。平均住院日基本保持平稳：2017年与2018年均维持在9.21天，仍有较大的调整空间。床位使用率下降：2016-2018年呈逐年下降趋势，下降原因与北京市分级诊疗实施后，在政策引导下部分患者分流到基层医院、住院患者数量出现一定程度的下降直接相关；两年间的下降幅度分别为1.71%和0.87%，总体下降幅度在缩小，趋势向好。

3 讨论

新医改的考核要求倒逼各级医院必须调整医院运行结构，提高医院整体工作质量和效率效益的任务迫在眉睫[1-2]。某医院自“一站式住院服务中心”成立以来，最初床位调配主要是围绕解决患者“住院难”的问题想了很多办法，采取了很多举措，应用床位调配信息管理系统对全院床位进行集中监控和调配，使全院的床位情况更加透明、避免入院高峰时段病床空置浪费现象，的确很大程度解决了患者“住院难”的问题、缩短了患者住院的等待时间，保证了医疗安全。但是在后续的运行过程中，内部不同专业的科室之间也暴露了很多问题，特别是夜班急诊遇到的患者的病情，跨科医护人员对非本专业危重患者的诊治能力明显不足。

表1 2016-2018年床位管理相关指标比较

“全院一张床”的设想是未来医院发展的大趋势，基础是医护队伍的技术水平达到能够具备跨科接受患者的能力，大多数三级医院现有的医护队伍中全科护理队伍的人才严重缺乏，跨科室接收并护理患者的能力急需培养和训练，“全院一张床”的跨病区调配管理还需要分步骤进行[3-4]。

床位多维度的精细化管理，既要监督各个科室和医生收治患者的数量，也要关注科室床位使用效率和效益，只关注表面上占床数字的时代已经过去，要建立有相应配套的奖励机制。如可以从住院人次、病种结构等方面调整激励力度，如果是床位使用率较高，绩效需要向病种结构调整激励；对于符合三级医院功能定位的病种，可以从学科建设的角度予以倾斜；在住院患者结构方面，对于不符合功能定位的采取转诊绩效激励。

绩效部门在制定相应激励政策时，也需要熟知医保DRGs付费政策细节。DRG付费的总额有一定限制，由于危急重病患者的花费较多，激励不当很容易造成前期危重患者花费占比过高导致后期患者额度不够的情况发生。因此，绩效考核措施制定时应全面考虑各个科室不同的临床实际情况，均衡考虑单病种和临床路径等多方面因素，采取总额预算及均次费用控制的同时也要做好引导，以期达到把有限的钱用到刀刃上的理想效果[5]。既要鼓励医生愿意收治重症、复杂、有技术难度的患者[6-7]，也要保证所有患者都能得到合理的救治。

综上，经济运行结构调整是未来医院发展的必由之路，医疗管理职能部门应联合运营，绩效管理部门对各科室的床位进行多维度的精细化管理，在关注常规指标的同时引入CMI指数和DRG权重对床位利用效能进行评价[8]，增加对单位床位的医疗收入以及利润等方面的考核，既有利于提升医疗质量和科研技术水平的核心竞争力，也符合新医改对三级医院绩效考核的要求，使医院的经济运行结构更加趋于合理、高效。