医疗机构治理结构与内生绩效改善机制：以北京市某三级综合医院医师费制度为样本

■ 沈际勇 李梦滢 亓 悦 王克霞

一般而言，绩效的概念很宽泛，可涵括机构或组织医疗机构的任何一个面向的实际运行结果。考核语境下提及的医疗机构的绩效亦如是。如北京市医院管理中心（原北京市医院管理局）对所属市属医疗机构进行的年度绩效考核，则是一个包括医疗服务、教学科研、财务、人力资源、基础运行、后勤服务、党建、政府指令任务等各个面向的过程面、结果面绩效指标的结构性考核体系，用以考核其所属医疗机构各个面向的发展状况和优缺点。

众所周知，绩效指标的结果来源于过程性努力及管控，以及持续投入努力的动力机制。动力机制有多样性，最常见者为领导及上级机构的推动，其优点在于突击提升、集中力量办大事，缺点在于缺乏可持续性及一致性；然而更具有一般性意义的是机构的内生动力机制，以推进绩效持续改善。为了讨论的进行，本文假定内生性动力机制对于机构绩效的改善具有持续性及一致性的价值。按照制度经济学的观点，内生动力源于制度体系和治理结构，而制度体系和治理结构源于核心价值和治理目标。另外考量考察样本的数据可获得性。本文从医疗机构绩效产出关联性最重要面向之一的医师费出发，讨论医师费与绩效之间的关联性及对绩效的正向促进，进而讨论医师费制度持续改进的动力机制以及动力机制的形成。

1 医师费架构

样本医院是集医疗、教学、科研、预防、康复于一体的大学附属综合公立医院，临床医技科室齐全,针对主诊医师(attending)[1]这一直接创造医疗机构主要绩效的“火车头”群体，设立积极有效的绩效产出机制——医师费制度（physician fee,PF）。

医院将医师费建构为主诊医师薪资结构的主要组成。将与医师诊疗相关的医务收入通过拆账的形式生成医师费与医院费，涉及的诊疗项目包含门诊和急诊诊疗、住院诊疗、检查、治疗与处置、麻醉、手术等[2]。以医师技术能力与辛劳付出程度为基准，依诊疗项目的风险、医师操作属性、训练投入程度、操作时间等要素为考量，为医师直接投入的诊疗项目核定固定额度/比例的医师费，体现医师执业的专业性、独立性、主导性与责任性，建立以持续提升绩效为导向的激励体系。

医师费分配方面，采用一次分配方案，科室的医师费总额由科内每位主诊医师的医师费组成。医师费总额分配评价考量医务绩效、科研教学绩效、社会贡献绩效。依机构发展阶段及任务目标决定其比例，以满足医院在不同发展阶段对医疗服务、科研创新、教学发展等方面绩效创造的导向性。相关评分方案则由制度部门制定详细的评价规则及表单，在全院范围内公开并统一适用，且四分之三为客观化指标。因此，一方面便于医师掌握“指挥棒”的精髓，另一方面可准确并公平公正地评价各位医师的绩效贡献。每名医师绩效贡献评价后转化为医师费分配，且一次分配至医师个人，医师的个人所得即为三部分绩效评价的医师费单位加权，如图1。

2 医师费对绩效的促进机制

医师费的一个显著特点是在医师薪酬与绩效贡献之间建立直接联系。科室医师费总额以科内各位医师的医务绩效加总为基础，以引导医师关注科内的整体业务发展与共同进步；医师个人的医务绩效部分也与其业务的数量和质量呈正相关，鼓励多劳多得与优劳优得，以激励医师提升专业能力及服务品质，从而提高医院的整体效益水平，帮助医院达成战略目标[2-3]。需要说明的是，业务量的范围仅包含医师投入心力、专业技术、承担医疗风险的部分，与医师本人之专业心力投入及风险承担不相关的要素，诸如计价卫生材料、药品、床位费等不予纳入医师费制度，且开单项目如临床科室开具医技科室的检查单也不得纳入临床专科医师费，以此明确引导医师关注医疗技术与诊疗过程，持续提升服务质量与技术水平。

医师费制度除了直接引导医务绩效，还通过重新分配机制间接引导科研教学绩效和社会服务绩效。样本医院作为大学附属教学医院，除了具备医疗服务属性之外，亦具有人才培养与创新研究的使命，故而教学科研绩效和社会贡献绩效也是其自然意涵的主要绩效组成。医师费以医务绩效为基础，经由重新分配的引导机制，持续稳定地引导各医务专科在医务绩效快速提升的同时，稳步提高教学科研绩效和社会服务绩效。

在实施医师费的4年中，样本医院的医务、科研、教学等绩效表现突出。剔除医院自然成长影响，以全院医师的平均值展示，该机构2018年与2017年对比数据显示：医疗服务方面，人均医务服务增长10%，人均服务住院人次增加15%，人均手术人次增加7%。科研产出方面，卫技人员以第一作者/通信作者署名百人均发表论文（包括中文核心期刊、SCI论文）由30.86提升至36.15，医院取得国家药物临床试验机构资格。教学方面，新增5个专业为北京市住院医师规范化培训专业基地，2个专业取得国家专科医师规范化培训试点基地资质。与之相应，全院主诊医师的平均薪资水平提升11%，薪资提升的人数占比增加73%。

3 医师费制度的动力机制

图1 医师费分配过程

图2 医师费制度动力模型

样本医疗机构的医师费制度由该机构人事、科教、医务部门制定制度架构。制度架构的理念要点在于机构的医务绩效、科研绩效及教学绩效的目标导向，在此基础上设定具体制度要点以引导和激励主诊医师向达成目标努力（图2）。实务作业中，该医疗机构特设的经营助理岗位人员负责医师费制度执行并监控制度引导绩效产出的成效或不足，提供改善建议推动人事、科教、医务等部门进行制度改善。由于经营助理的主要岗位职责是协助医务专科运营及发展，故其在组织上代理或代表主诊医师及专科主任的反馈和诉求。这样的反馈和诉求又强化经营助理持续推动人事、科教、医务改善医师费制度。进一步，医务绩效、科研绩效及教学绩效虽然是主诊医师的主要绩效产出，然而其结果一并关联于医师费制度本身及人事、科教、医务部门制度设定的合理性和改善的持续性，而合理性和持续性的动力机制由经营助理予以直接传导，故而医务绩效、科研绩效及教学绩效的结果评价一并应用于人事、科教、医务、经营管理等部门的考核评价，通过这样的机制联结为一个协同互动共同治理且具有内生持续性改善动力的整体。院长及其办公决策会议的重点在于考量外部因素及政策，设定机构的内部绩效目标与方向并掌控制度力度，由此将外部因素内部化，共同驱动机构绩效的持续提升。

4 动力机制与治理结构

上述动力机制内生于样本医疗机构独特的组织治理结构。该医疗机构在组织治理上具有如下显著特征。

（一）坚持专业化管理[4]，所有管理岗位由管理专业人员充任。我们认为，管理专业成长的诉求是内生动力的源头之一，管理人员的专业性进阶诉求一般情况下会决定投入的程度。我国医院专业化管理尚不成气候，在多数医疗机构由医疗专业人员在发展医疗专业同时兼做管理专业现象普遍。一般而言，此类人员在医疗专业层面追求持续的进阶，而在管理职务面维持“撞钟式应付”也是普遍现象，这样的人力资源配置所形成的管理运作难以内生管理制度持续优化的动力机制。样本医疗机构强调所有管理岗位都应由管理专业人员担任，除却管理专业化的思维外，还隐含着动力机制润滑且持续运转的考量。现代机构治理的特征之一便是专业化分工下的协同配合，“所有管理岗位都应由管理专业人员担任”即是考量协同配合下的优化选择。在这里需要说明的是，不是指医疗专业人员不尊重协同配合的价值理念，而是指一般情况下绝大部分医疗专业人员的专业进阶选择依旧会是其原来的医疗专业，尤其在兼职做管理的情况下就更加明显，而不是将管理作为进阶的专业选择。在这样的选择背景下，对于管理体系的内生动力的运转将会产生抵消效应，从而在技术面扭曲组织治理及组织架构设计的目的。

（二）坚持幕僚体制[5]。幕僚体制的重点在于分设制度检讨单位与现场执行单位，简称制度部门与现场部门，二者之间互相推动促进，所有现场作业部门均有对应的制度部门，现场作业推动均经由制度部门审议后呈报决策，反之，制度部门业务推动均需现场作业配合与实务办理。样本医疗机构的组织架构如图3所示。从制度流程及事务处理角度来看，一般的现场作业部门依照制度部门订定的各项作业准则执行现场作业，对于制度面不符合现场作业实际或有碍现场作业品质及效率提升者，会推动制度部门检讨改善。对于制度部门而言，依据机构目标及阶段性发展任务以及国家及上级主管机关规制，设修订机构内部各项制度规章及作业办法，并以之为标准检查现场部门作业标准化及成效，推动现场作业部门提升，另外在现场作业部门反向推动下持续修订完善制度与作业办法。这样的幕僚体制同样内生了持续改善的动力机制，与专业化管理共同构成了主动动力和被动动力的生成机制。

（三）形成“齿轮”机制。被动动力机制的另一个层面，是在制度部门及现场作业部门内部依照业务流程的前后段切分部门分工，形成“齿轮”机制。一般而言，在部门分工的设计上有两种思路：一种是按业务完整性建置大部门统一负责业务上下游，这一模式的优点是集中高效，缺点是集中无效，于组织管理与运行而言风险较大；第二种是按照业务内部流程前后段分设部门职责，相互推动，这一模式的优点是持续有效，缺点是协调成本较高，会部分性牺牲效率。从长期有效性、组织运作及改善的持续动力考量，依业务流程前后段分设部门职责以互相推动互相检讨互相改善的组织内部分工架构是更优选择。

（四）实行经营助理制度。样本医疗机构在组织治理上精心设计了动力机制推动部门，即专科经营管理部。专科经营管理者隶属院长的幕僚部门经营管理部，这样的组织定位决定了专科经营助理的工作以机构目标为导向，而同时专科经营助理的服务对象为各专科主任，协助专科主任推动医务专科的运行和发展，其工作职责就是在机构目标的前提下以推动医务专科的医疗服务、教学、科研的绩效产出为核心，形成以经营助理为动力中心的横向和纵向的动力网络机制，推动整个组织持续进行“PDCA”的进阶循环。

图3 样本医疗机构组织架构（示意）

5 评述性结论

医疗机构的主要绩效表现取决于医务人员的积极投入与努力。积极的投入与努力需要机构明确的绩效发展目标、对目标的引导机制以及对于实现目标过程性的管控与推动。因此能够实现绩效目标动力机制的建构对于医疗机构绩效持续提升具有关键意义。动力机制的实现可通过人的价值追求，甚至是感情冲动效应，也可以通过人际之间的互相促进，更可以是几个要素的集合。对于组织而言，需要从治理层面检讨可持续性的动力生成和推动机制，并从组织架构的角度实现。这样的动力机制是组织内生、可持续的，是组织力实现的重要机制。样本医疗机构的组织经验提供了一种“专业进阶+目标推动+齿轮+动力中心”的持续性动力实现机制。